Procedimento cirúrgico urgência/ emergência: dever da operadora de plano de saúde?
As operadoras de planos de saúde, em muitas vezes, negam procedimentos alegando que tais procedimentos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS e/ou não há previsão contratual da cobertura para a execução de uma cirurgia, por exemplo. Nestes casos, o paciente tem que efetuá-los através do SUS ou mesmo particular, custeando-o.
A Agência Nacional de Saúde emitiu, através de diversas resoluções normativas , um rol de procedimentos a serem disponibilizados pelas operadoras e seguradoras de planos de saúde. O que vem sendo discutido, amplamente, é se tal rol de procedimento da ANS engloba os procedimentos básicos que qualquer plano de saúde tem que disponibilizar ou somente serão disponibilizados pela a operadora o que se encontra no rol de procedimentos.
De tal forma, o rol de procedimentos é visto, com caráter exemplificativo, ou seja, somente explica e modela quais procedimentos devem ser cumpridos, o que não impossibilita de serem determinados que novos procedimentos figurem nesta lista. Tal entendimento é o que foi utilizado em inúmeras decisões do Supremo Tribunal de Justiça .
Sobre o argumento que em que tal rol vincula o plano de saúde a não disponibilizar novos procedimento, muito pacientes ficaram sem tratamentos para doença, como câncer, cirrose hepática e dentre outros. Existem decisões em que a operadora de plano de saúde negou transplante de fígado, no qual, em processo judicial foi condenada a restituir o autor os valores pagos para efetuar o tratamento.
Este caso é emblemático no que tange à procedimentos cirúrgicos, pois o Supremo Tribunal de Justiça negou o provimento do recurso da operadora de plano, com base no argumento que é exemplificativo o rol de procedimentos da ANS . Há casos em que o paciente teria que ser submetido a procedimento cirúrgico para a retirada de um câncer , no qual foi negado pela operadora de saúde.
Diferentemente de um procedimento de natureza como: plástico, eletivos e de pequeno impacto; tem natureza de urgência, pois em alguns casos a cirurgia fará com que o paciente tenha sobrevida. Cirurgias, como transplante e ou retirada de câncer, são procedimentos estritamente necessários para a vida do paciente, conforme diversas decisões dos tribunais.
O Código de Defesa ao Consumidor fala que os contratos de adesão podem ser revistos em caso de cláusulas abusivas, constatado tal abuso pelo judiciário, a negativa de procedimento do plano de saúde configurará ato ilícito, através de tais dispositivos normativos. Por isso, existem casos no qual a operadora de saúde também é condenada ao pagamento de danos morais, visto o caráter emergente do procedimento cirúrgico e a angústia e temor que é causado ao paciente.
Há casos em que no curso do processo, o consumidor tem seu quadro clínico agravado, progredindo inclusive ao óbito. Por isso, a negativa do plano de saúde, em procedimentos de tal natureza, vem sendo visto como abuso de direito, configurando assim, ato ilícito e/ou cláusula abusiva.
O procedimento, natureza de emergência ou urgência, a fim de curar o paciente, são tratados pelo judiciário como execução de responsabilidade do plano de saúde, sob pena de configurar ato ilícito, passível de indenização até mesmo por dano moral. Portanto, a responsabilidade, até então, civil é do plano de saúde, segundo os tribunais.
