Plano de saúde deverá cobrir todas as terapias prescritas a paciente autista sem limitação do número de sessões

Psicoterapia, Fonoterapia, Terapia ocupacional com integração social, Psicomotricidade e Equoterapia são alguns dos tratamentos que podem fazer parte da Metodologia de Análise do Comportamento Aplicado (ABA) e que devem ser cobertos pelo plano de saúde contratado, sem limitação do número de consultas e sessões, quando há indicação médica para o paciente. Essa foi a decisão da Justiça Federal da 1ª Região (JF1) mantida pela 5ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) ao julgar apelação da Caixa Econômica Federal (CEF/Saúde Caixa) contrária à cobertura de todas essas terapias pelo Plano de Saúde.

A cobertura ilimitada pelo Plano de Saúde, incluindo a substituição ou inclusão de novas terapias, foi determinada pela JF1, em primeira instância, para garantir o tratamento multidisciplinar de um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O pedido foi feito pela mãe do paciente, que procurou atendimento médico especializado após intensificação de sintomas do filho, com sinais de TEA desde o primeiro ano de idade, e após a recusa do plano de saúde em cobrir algumas das terapias indicadas pelo profissional de saúde. Para o juízo sentenciante, embora seja lícito ao plano de saúde definir as doenças que terão cobertura, tal fato não lhe permitiria “estabelecer ou restringir o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido, sob pena de caracterizar abusiva sua conduta”.

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