Introdução:
Os planos de saúde familiar são uma modalidade de assistência à saúde oferecem cobertura para todos os membros de uma família em um único contrato. Neste artigo, abordaremos os aspectos jurídicos e os benefícios dos planos de saúde familiar, fornecendo informações importantes para quem busca proteger a saúde de sua família.
Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.
O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação.
Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.
O que são planos de saúde familiar?
Os planos de saúde familiar são contratados por uma família como um todo, abrangendo o cônjuge e os dependentes legais, como filhos e enteados. Essa modalidade permite que todos os membros da família tenham acesso aos serviços médicos e hospitalares oferecidos pelo plano, garantindo uma assistência abrangente e contínua.
Regulamentação e órgãos responsáveis:
Os planos de saúde familiar estão sujeitos à regulamentação e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por estabelecer normas e diretrizes para o setor. A ANS define as regras relacionadas à cobertura, carências, reajustes e demais aspectos que devem ser observados pelos planos de saúde familiar.
Benefícios dos planos de saúde familiar:
Os planos de saúde familiar oferecem uma série de benefícios para a saúde e bem-estar da família. Alguns dos principais são:
Cobertura abrangente: Os planos de saúde familiar proporcionam cobertura médica e hospitalar completa para todos os membros da família, incluindo consultas médicas, exames, internações, cirurgias, partos e demais procedimentos de saúde necessários.
Economia de custos: Ao optar por um plano de saúde familiar, os custos individuais de cada membro da família são diluídos em um único contrato, o que pode resultar em economia significativa em comparação com a contratação de planos individuais separados.
Assistência preventiva: Os planos de saúde familiar incentivam a realização de exames preventivos e acompanhamento médico regular para todos os membros da família. Isso contribui para a detecção precoce de doenças e a promoção da saúde de forma geral.
Continuidade do atendimento: Com um plano de saúde familiar, todos os membros da família têm acesso contínuo aos serviços de saúde, sem interrupções ou necessidade de contratação de novos planos em momentos específicos da vida.
Liberdade de escolha: Nos planos familiar, o beneficiário tem liberdade para escolher entre diversos prestadores de serviços de saúde, como médicos, hospitais e laboratórios. Essa flexibilidade permite que o beneficiário selecione os profissionais e instituições de sua preferência, de acordo com suas necessidades e preferências.
Aspectos jurídicos dos planos de saúde familiar:
Existem aspectos jurídicos importantes a serem considerados pelos beneficiários dos planos de saúde familiar. Alguns pontos relevantes são:
Contrato de adesão: Os beneficiários devem ler atentamente o contrato de adesão do plano de saúde familiar, verificando as cláusulas referentes à cobertura, prazos, carências, reajustes e formas de cancelamento.
Reajustes de mensalidade: Os planos de saúde familiares estão sujeitos a reajustes anuais autorizados pela ANS. É importante entender como esses reajustes são calculados e quais os limites estabelecidos pela agência reguladora.
Rescisão do contrato: Tanto o beneficiário quanto a operadora do plano têm direito de rescindir o contrato de plano de saúde familiar. É essencial conhecer as regras e procedimentos para o cancelamento do plano, bem como as possíveis penalidades e direitos do beneficiário nessa situação.
Informações claras no contrato: O contrato do plano de saúde familiar deve conter informações claras e detalhadas sobre todas opções contratadas, bem como os valores e as condições para a mudança de modalidade. É importante ler atentamente o contrato e esclarecer todas as dúvidas antes de assiná-lo.
Carência: Em contratos novos familiares, a operadora de plano de saúde tem o direito de prever prazos de carência, para alguns serviços, antes de libera-lo. Estes prazos de carência são previstos em leis, e, a sua mudança sem justificativa implicará em prática abusiva. Verifique antes com a sua operadora, para que não seja surpreendido. A palavra-chave é planejamento.
Manutenção do plano: Em caso de separação, divórcio ou falecimento do titular do plano, é possível que os dependentes mantenham a condição de beneficiários mediante comprovação legal. É fundamental conhecer os direitos e as obrigações nesses casos.
Conjunto de dependentes
A ANS disciplina que os dependentes inseridos no plano de saúde se enquadrem no seguinte grau de parentesco: parentes de 1º a 3º grau consanguíneo, cônjuge ou companheiro e parentes até 2º grau por afinidade. Os parentes de 1º a 3º grau consanguíneo são pais, filhos, sobrinhos, netos e avós, conforme disciplina o código civil brasileiro. Entretanto, essa regra costuma ser modificada entre as seguradoras e operadoras de planos de saúde, pois algumas restringem o plano apenas para os parentes de 1º grau consanguíneo, ou seja, pais e filhos.
Porém, a garantia do plano para filhos naturais, adotivos ou enteados é válida até que eles completem 21 anos ou 24, caso cursem universidade ou um curso técnico e dependam financeiramente do titular. No caso dos filhos com deficiência, não existe limite de idade para o término do plano. A inclusão de filhos recém-nascidos deve ser feita até 30 dias após o nascimento da criança, para não ter que cumprir o período de carência. Já os filhos adotivos tutelados ou enteados devem apresentar comprovação de vínculo.
Cônjuges ou companheiros também podem devem ser incluídos como dependentes, ou seja, esposa, marido ou parceiro em união estável. Conforme a ANS e código civil brasileiro, os parceiros em união estável têm os mesmos direitos de cônjuges, formalizados pelo casamento civil. Caso haja uma união estável, esta pode ser comprovada por meio de uma sentença transitada em julgado ou por meio de certidão de cartório.
Aplicação do código de defesa ao consumidor
O código de defesa ao consumidor é aplicável a esta modalidade de plano de saúde, no qual, protege o consumidor de diversas práticas abusivas e lesivas. O contrato de prestação de plano de saúde tem como intuito a proteção da saúde e do bem estar do beneficiário, não podendo ser pensado diferente. Neste raciocínio, o Supremo Tribunal de Justiça entendeu ser aplicável o código de defesa do consumidor nas relações contratuais de saúde, visando, sempre, a proteção do coletivo e do consumidor em si.
Portanto, os reajustes, contratos de adesão, coberturas, abrangência territorial, transporte e dentre outros pontos do contrato de plano de saúde, devem seguir as diretrizes de direitos impostas pelo Código de defesa do consumidor, sendo eles: direito a informação, serviço de qualidade, cobertura integral contratada, boa-fé contratual, direito ao cancelamento e vedação de práticas abusivas.
Canais de reclamações
Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.
Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.
Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.
Conclusão:
Os planos de saúde familiar são uma excelente opção para proteger a saúde e o bem-estar de toda a família. Compreender os aspectos jurídicos e aproveitar os benefícios dessa modalidade é essencial para garantir uma assistência à saúde adequada e contínua para todos os membros da família. Consultar um advogado especializado em direito da saúde pode ser útil para esclarecer dúvidas e garantir a segurança jurídica na contratação e utilização dos planos de saúde familiar.