Plano de Saúde não pode limitar tratamento a paciente com autismo.
Os desembargadores componentes da 3ª Câmara Cível do TJRN mantiveram a condenação, imposta a um plano de saúde de Natal, para que custeie as terapias e tratamentos solicitados nos documentos trazidos aos autos, para uma criança diagnosticada com autismo, que, na ação, foi representada pela mãe. A decisão, oriunda da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal e mantida em 2º Grau, também determinou o custeio, em especial, da Terapia Comportamental ABA, ainda que por profissionais não credenciados à rede da demandada, bem como ao pagamento de R$ 5 mil a título de indenização por danos morais, com correção monetária e juros de mora a contar da data do arbitramento.
A decisão também não concordou com o argumento da operadora de que não possui a obrigação de custear os tratamentos solicitados pelo autor (ABA – Integração Sensorial, Assistente Terapêutico), já que não estão previstos no rol da ANS. Contudo, tem, conforme os desembargadores, a obrigatoriedade de custear o tratamento, no município do beneficiado, em Nova Cruz.
Conforme o voto atual, os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado por meio dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, sendo esse, também, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608, a qual reza que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
A decisão também destacou a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 da ANS, baseada na Nota Técnica nº 1/2022, que modificou o artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (que dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), a qual define que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto na técnica indicada pelo médico.
Fonte: Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte
