Introdução:

Os planos de saúde desempenham um papel essencial na garantia do acesso a serviços médicos e assistenciais. No entanto, é importante compreender que a abrangência territorial dos planos pode variar, o que significa que sua cobertura e atendimento podem ser limitados a determinadas regiões geográficas.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação.

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.

A abrangência territorial é um dos adicionais muitas vezes contratados ou não pelos consumidores. Cabe ressaltar, como é um aditivo, um adicional, ele precisa está previsto em contrato, caso o contrário não é possível exigi-lo. Existem diversos contratos de plano de saúde que há abrangência territorial local, os contratos básicos, que só preveem consulta e exames. Mas no plano referência, o mínimo, é a abrangência local.

O que é abrangência territorial de um plano de saúde?

A abrangência territorial de um plano de saúde refere-se à área geográfica em que o plano oferece cobertura e atendimento aos seus beneficiários. Essa abrangência pode variar de acordo com o tipo de plano e as condições estabelecidas pelo contrato. Existem três principais tipos de abrangência:

Abrangência Nacional: Nesse tipo de plano, os beneficiários têm direito a cobertura e atendimento em todo o território nacional. Isso significa que eles podem buscar assistência médica em qualquer região do país, desde que seja dentro da rede credenciada do plano.

Abrangência Regional: Os planos com abrangência regional oferecem cobertura e atendimento apenas em uma determinada região geográfica, como um estado ou um grupo de estados. Os beneficiários só terão direito aos serviços médicos dentro dessa área delimitada.

Abrangência Local: Nesse caso, o plano de saúde oferece cobertura e atendimento apenas em uma localidade específica, como uma cidade ou município. Fora dessa área, os beneficiários não terão direito aos serviços do plano, a menos que seja em situações de urgência e emergência.

Importância de compreender a abrangência territorial:

É fundamental que os beneficiários compreendam a abrangência territorial do plano de saúde que estão contratando. Alguns aspectos que evidenciam a importância disso são:

Acesso à rede credenciada: Conhecer a abrangência territorial permite que os beneficiários saibam onde podem buscar atendimento médico e quais hospitais, clínicas e profissionais de saúde estão disponíveis dentro da área de cobertura do plano.

Planejamento de deslocamentos: Caso o beneficiário precise de atendimento médico durante uma viagem ou estadia em uma região fora da abrangência do plano, é importante estar preparado para custear os serviços de forma particular ou contar com um plano de saúde adicional específico para essa situação.

Mudança de residência: Se o beneficiário planeja mudar de cidade, estado ou região, é necessário verificar se o plano de saúde atual oferece cobertura na nova localidade ou se será necessário realizar a portabilidade para um novo plano com abrangência territorial adequada.

Implicações legais da abrangência territorial:

Existem algumas implicações legais relacionadas à abrangência territorial dos planos de saúde que os beneficiários devem estar cientes. Alguns pontos importantes são:

a) Informações claras e transparentes: As operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer informações claras e precisas sobre a abrangência territorial de seus planos. Essas informações devem estar disponíveis no contrato e em outros documentos fornecidos ao beneficiário.

Cobertura de urgência e emergência: Mesmo em casos de planos com abrangência regional ou local, é obrigatório que sejam garantidos atendimentos de urgência e emergência em todo o território nacional, conforme determinado pela legislação.

Prazo para solicitar a mudança: É fundamental verificar no contrato qual é o prazo e as condições para solicitar a mudança de modalidade de abrangência territorial. Alguns planos de saúde podem estabelecer um período mínimo de carência antes que essa mudança possa ser efetuada.

Carência: Não é raro às vezes que quando há este tipo de troca de abrangência territorial, a operadora de plano de saúde ou a seguradora, pede o cumprimento de uma nova carência. Verifique antes com a sua operadora, para que não seja surpreendido. A palavra-chave é planejamento

Portabilidade de carência: Caso o beneficiário precise realizar a portabilidade para um novo plano de saúde em função de mudança de residência, ele pode solicitar a transferência das carências já cumpridas, garantindo a continuidade da assistência sem a necessidade de cumprir novamente os períodos de carência.

Respeito ao Código de Defesa do Consumidor: Os planos de saúde são considerados serviços de natureza consumerista, e, portanto, devem respeitar as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Isso inclui a obrigação de fornecer informações claras e precisas sobre as modalidades de abrangência territorial, bem como a garantia de que o serviço prestado esteja de acordo com o contratado.

Não só isso, o código de defesa ao consumidor prevê diversas outras proteções como a troca de abrangência territorial, em nível superior, sem nenhum tipo de adicional, se houver indisponibilidade do serviço prestado no território contratado;

Reajustes abusivos: Os reajustes na mensalidade do plano de saúde devem estar em conformidade com as normas estabelecidas pela ANS. Caso haja indícios de reajustes abusivos, o beneficiário pode questionar o aumento e buscar orientação jurídica para contestar a prática.

Limitações e cuidados a serem considerados:

É importante ressaltar que a abrangência territorial dos planos de saúde pode apresentar limitações e cuidados específicos, como:

Rede credenciada: Mesmo dentro da área de abrangência, o plano de saúde pode ter uma rede credenciada limitada, o que pode influenciar na escolha de hospitais e profissionais de saúde.

Regiões remotas: Em algumas regiões mais remotas do país, pode ser desafiador encontrar hospitais e profissionais credenciados. Nesses casos, os beneficiários devem estar preparados para eventuais dificuldades e buscar alternativas.

Reajustes de mensalidades: A abrangência territorial do plano de saúde pode influenciar nos reajustes das mensalidades, sendo que planos com abrangência nacional tendem a ter valores mais elevados.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

A abrangência territorial dos planos de saúde é um aspecto importante a ser considerado pelos beneficiários. Compreender os limites e os direitos relacionados a essa abrangência permite uma melhor utilização dos serviços médicos e a garantia de uma assistência adequada.

Além disso, é essencial buscar informações claras e transparentes por parte da operadora do plano de saúde, a fim de evitar problemas e tomar decisões informadas sobre a contratação ou a mudança de planos. Caso aconteça, procure uma orientação jurídica por meio de um advogado especializado em direito de saúde.