Introdução:

Os planos de saúde desempenham um papel crucial na vida dos consumidores, proporcionando acesso a serviços de saúde. No entanto, é fundamental entender que os beneficiários de planos de saúde são considerados consumidores e possuem direitos amparados pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contraprestação.

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.

Cabe ressaltar que o STJ já tomou um posicionamento em relação a aplicação do código de defesa ao consumidor. Em 2019, o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) emitiu um entendimento, por meio da súmula 608, que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” De tal forma, deve-se aplicar a lei de proteção ao consumidor nos contratos de planos de saúde.

O que é o código de defesa ao consumidor e o direito ao consumidor

Muitas pessoas sabem o que, mas poucas conseguem explicar de fato o que é o direito de consumidor. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é uma legislação brasileira que tem como objetivo principal proteger os direitos dos consumidores e estabelecer regras claras para as relações de consumo. Foi promulgado em 1990 e é considerado uma das leis mais importantes para a defesa dos direitos do consumidor no país.

Muito importante explicar como é definida uma relação de consumo, que é exposta no art. 2 e 3 da lei, que nada mais é do que: toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produtos e serviços como destinatário final, por qualquer tipo de pessoa física ou jurídica que desenvolve qualquer atividade produtiva. Entende-se como atividade produtiva: produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

O CDC estabelece os direitos básicos dos consumidores, como o direito à informação adequada sobre os produtos e serviços, o direito à proteção contra práticas abusivas, o direito à segurança e qualidade dos produtos e serviços, o direito à reparação de danos e o direito à educação e conscientização para o consumo responsável.

Além dos direitos, o CDC também define os deveres dos fornecedores, que são as empresas ou profissionais que oferecem produtos ou serviços aos consumidores. Os fornecedores devem agir de forma transparente, honesta e responsável, fornecendo informações claras e precisas, garantindo a qualidade dos produtos e serviços, cumprindo com as obrigações estabelecidas em contratos, entre outros.

O Código de Defesa do Consumidor é uma importante ferramenta para garantir a equidade nas relações de consumo, equilibrando o poder entre consumidores e fornecedores. Ele prevê mecanismos de proteção, como o direito à reparação de danos, a possibilidade de reclamações junto aos órgãos de defesa do consumidor e a judicialização em casos de descumprimento dos direitos.

Abrangência do Código de Defesa do Consumidor:

O CDC é uma legislação abrangente que visa proteger os direitos dos consumidores em relação às relações de consumo. Essa legislação se aplica aos planos de saúde, considerando que a relação entre a operadora e o beneficiário é uma relação de consumo.

Direitos dos beneficiários de planos de saúde amparados pelo CDC:

O CDC estabelece uma série de direitos que são aplicáveis aos beneficiários de planos de saúde. Alguns desses direitos incluem:

Informação clara e adequada: O beneficiário tem o direito de receber informações claras e precisas sobre os serviços oferecidos, coberturas, carências, exclusões, rede credenciada, entre outros aspectos relevantes.

Direito à escolha: O beneficiário tem o direito de escolher o plano de saúde que melhor atenda às suas necessidades, bem como de selecionar médicos, hospitais e profissionais de saúde dentro da rede credenciada.

Cobertura e tratamento adequados: O CDC garante que os beneficiários tenham acesso a uma cobertura adequada e a tratamentos de saúde necessários, conforme previsto no contrato e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Proteção contra práticas abusivas: O CDC proíbe práticas abusivas por parte das operadoras, como cobranças indevidas, negativa injustificada de cobertura, reajustes abusivos e cláusulas contratuais abusivas.

Responsabilidade das operadoras de planos de saúde:

As operadoras de planos de saúde têm a obrigação legal de cumprir com os direitos dos beneficiários estabelecidos pelo CDC. Isso inclui fornecer informações adequadas, garantir a cobertura contratada, prestar um atendimento de qualidade, respeitar os prazos de carência e oferecer uma rede credenciada adequada.

Aspectos jurídicos relacionados à aplicação do CDC aos planos de saúde:

Existem alguns aspectos jurídicos importantes a serem considerados quando se trata da aplicação do CDC aos planos de saúde:

Contratos de adesão: Os contratos de planos de saúde são, frequentemente, considerados contratos de adesão, nos quais o consumidor não tem poder de negociar as cláusulas. Nesse sentido, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, e eventuais cláusulas abusivas podem ser consideradas nulas.

Direito à informação: O beneficiário tem o direito de receber todas as informações necessárias para tomar uma decisão consciente sobre a contratação ou continuidade do plano de saúde. A falta de informações claras e adequadas pode ser considerada uma prática abusiva por parte da operadora.

Órgãos de defesa do consumidor: O CDC prevê a existência de órgãos de defesa do consumidor, como o PROCON, que podem ser acionados pelos beneficiários em caso de conflitos com as operadoras de planos de saúde.

Ações judiciais: Em casos de descumprimento dos direitos dos beneficiários, é possível recorrer ao poder judiciário para buscar a reparação dos danos e a garantia dos direitos previstos no CDC.

Praticas combatidas pelo código de defesa ao consumidor

O código de defesa ao consumidor combate, por diversos meios, inúmeras praticas considerada lesivas ao consumidor, nos quais são algumas:

Publicidade enganosa ou abusiva: toda e qualquer tipo de material publicitário que não condiz com a realidade;

Clausulas contratuais abusivas: a harmonização dos interesses dos participantes da relação de consumo é uma prática bastante existente no Brasil. Portanto, nenhum das partes podem auferir benefício excessivo, nem de um lado e nem de outro. Com isso, todas as clausulas contratuais que uma parte ganha mais do que a outra é considerada abusivas.

Cobranças indevidas: como dito anteriormente, o mesmo serve para as cobranças indevidas. Cobrar algo que o consumidor não está recebendo nada, quase nada ou que não tinha interesse, tem uma vedação clara e sistemática pela lei.

Defeito na prestação de serviço: O defeito na prestação de serviço nada mais é do que “não entregar o que prometeu”. A prestação de serviço defeituosa, nos casos de plano de saúde, ocorre quando plano de saúde não disponibiliza e não fornece, na qualidade e quantidade, os serviços laboratoriais, médicos e assistenciais ao consumidor.

O CDC também estabelece normas sobre práticas abusivas, como publicidade enganosa ou abusiva, cláusulas contratuais abusivas, cobrança indevida, entre outros. Ele define os direitos dos consumidores em casos de vícios ou defeitos nos produtos ou serviços, prevê a possibilidade de desistência de contratos celebrados fora do estabelecimento comercial (direito de arrependimento), e ainda estabelece regras para a responsabilidade civil dos fornecedores por danos causados aos consumidores.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde.

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve envia-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requere-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de faze-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde é fundamental para garantir a proteção dos direitos dos beneficiários. É importante que os consumidores estejam cientes de seus direitos, das obrigações das operadoras de planos de saúde e dos aspectos jurídicos envolvidos. Em caso de violações ou práticas abusivas, é recomendado buscar orientação jurídica com um advogado especializado em direito de saúde para defender os direitos e buscar a devida reparação.