Introdução:

No contexto dos planos de saúde, os contratos de adesão são amplamente utilizados pelas operadoras. Nesses contratos, o consumidor tem um papel limitado de negociação, sendo obrigado a aceitar as cláusulas pré-estabelecidas pela operadora. Neste artigo jurídico, discutiremos os aspectos jurídicos relacionados aos contratos de adesão para planos de saúde, bem como os direitos do consumidor assegurados nesse tipo de relação.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, enquanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contraprestação.

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem-estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.

Definição e características do contrato de adesão:

O contrato de adesão é aquele em que as cláusulas e condições são estabelecidas unilateralmente por uma das partes, no caso, a operadora do plano de saúde. O consumidor tem apenas a opção de aceitar ou recusar o contrato como um todo, sem possibilidade de negociar ou modificar as cláusulas.

Regulamentação e órgãos responsáveis:

Os planos de saúde individuais estão sujeitos à regulamentação e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por estabelecer normas e diretrizes para o setor. A ANS define as regras relacionadas à cobertura mínima, carências, reajustes e demais aspectos que devem ser observados pelos planos de saúde individuais.

Cláusulas abusivas e nulidade contratual:

Sabemos, que os planos de saúde são regidos pelos códigos de defesa ao consumidor, conforme a sumula de nº 608 do STJ, que firmou a seguinte tese: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Nestes termos, o código de defesa ao consumidor criou mecanismos e orientações para que práticas abusivas sejam penalizadas, como por exemplo: tarifas abusivas, taxas abusivas, serviços não prestados, serviços com defeito e dentre outros.

No texto, versa algumas das hipóteses vedadas pelo código defesa ao consumidor das conhecidas práticas abusivas, conforme seguir:

I – Condicionar o fornecimento de produto ou de serviço ao fornecimento de outro produto ou serviço, bem como, sem justa causa, a limites quantitativos;

II – Recusar atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades de estoque, e, ainda, de conformidade com os usos e costumes;

III – enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço;

IV – Prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços;

V – Exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva;

VIII – colocar, no mercado de consumo, qualquer produto ou serviço em desacordo com as normas expedidas pelos órgãos oficiais competentes ou, se normas específicas não existirem, pela Associação Brasileira de Normas Técnicas ou outra entidade credenciada pelo Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Conmetro);

IX – Recusar a venda de bens ou a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento, ressalvados os casos de intermediação regulados em leis especiais;

X – Elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços.

XII – deixar de estipular prazo para o cumprimento de sua obrigação ou deixar a fixação de seu termo inicial a seu exclusivo critério.            (Incluído pela Lei nº 9.008, de 21.3.1995)

XIII – aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou contratualmente estabelecido.

Diante desse cenário, o código de defesa determina que quaisquer cláusulas, tidas como abusivas, é nula de pleno direito, em que determine uma vantagem excessiva ao plano de saúde, discrimine um cliente pelo outro e crie dificuldades excessivas ao consumidor, nos mais diversos casos. São exemplos de cláusulas abusivas: limitação indevida de coberturas, exclusão de tratamentos essenciais, reajustes excessivos e desproporcionais, entre outras.

O consumidor tem o direito de contestar cláusulas abusivas perante o Poder Judiciário. Em casos de identificação de cláusulas consideradas abusivas, é possível ingressar com ação judicial para solicitar a revisão ou nulidade dessas cláusulas, buscando uma relação contratual mais equilibrada.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são:

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência.

Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

O contrato de adesão para planos de saúde pode gerar certas desvantagens para o consumidor, uma vez que ele possui pouca margem de negociação. No entanto, é importante ressaltar que os direitos do consumidor são protegidos pelo CDC e que cláusulas abusivas podem ser contestadas e consideradas nulas. É fundamental que o consumidor esteja ciente de seus direitos, busque informações adequadas e, se necessário, busque orientação jurídica de um advogado especializado em direito de saúde para proteger seus interesses e garantir uma relação contratual justa e equilibrada com a operadora de planos de saúde.