Introdução:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenha um papel fundamental na regulação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. Criada com o objetivo de proteger os direitos dos consumidores e promover a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras, a ANS é responsável por estabelecer normas, fiscalizar o cumprimento das obrigações contratuais e garantir a sustentabilidade do setor.

O que é a ANS e a sua diferença entre a ANVISA

A Constituição Federal instituiu as agências reguladoras, para fiscalizar, normatizar, informar, fomentar, padronizar e punir, determinados setores econômicos da sociedade. Tais entidades são autarquias, com autonomia contábil financeira, desvinculada de qualquer ente da administração pública.

As agências reguladoras são inúmeras, podendo ser municipal, estadual e federal, objetivando sempre o caráter de regulamentação de um determinado setor.

A criação da agência reguladora deve ser por meio de lei, com os motivos, quadros de cargos, funções e objetivos para tanto. De tal forma, as agências reguladoras têm como objetivo, principalmente, regularizar as relações econômicas, fiscalizando-as com o intuito correcional. Ao regularizar determinado setor, as agências participam, ativamente, desde emissão de normas, até aplicação de penas, das mais diversas possíveis, como por exemplo: as pecuniárias, restritiva de direito e emissiva de direito.

De tal forma, no que tange as normas, a agência reguladora tem o poder de emitir resoluções e atos normativos, no geral, com a finalidade de regulamentar a atividade. Ressaltemos que todos esses atos normativos são passíveis de controle do judiciário, a fim de evitar conflito de normas, inconstitucionalidades e invalidades.

No ramo de saúde, existem duas agências nacionais que regulam o setor, no âmbito federal, sendo elas: Agência de vigilância Sanitária; e Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ambas têm em comum, o objetivo de promover a saúde, através da regulamentação e fiscalização, de diversos locais e ambientes, além verificar e analisar pedidos de produtos farmacêuticos e cosméticos.

A Agência de Vigilância Sanitária, em sua principal atividade, regulamenta o setor de saúde, como um todo, efetuando o controle sanitário, desde a produção até o consumidor final, controlando todos os processos produtivos e de logísticas, inclusive os ambientes.Tais ambientes, incluem de entidades públicas e privadas, são vistoriados e verificados, rotineiramente, a fim de a segurar ao cidadão o mínimo de higiene necessária.

A Anvisa fiscaliza a produção de diversos itens, essenciais para o consumo humano: medicamentos, vacinas, alimentos, cosméticos e agrotóxicos; são alguns desses produtos. Após a produção, há também a fiscalização do armazenamento e transporte, participando de toda a gestão logística, com o intuito de evitar contaminação da carga e fraudes.

De tal forma, esta agência verifica se o produto está pronto para o consumo humano e/ou animal, mitigando, ao máximo, qualquer tipo de intoxicação, doenças e ineficiência, derivadas de produtos impróprios.

Não só isso, a ANVISA analisa e aprova a eficiência e eficácia de medicamentos, vacinas, tratamentos médicos, tratamentos estéticos, cosméticos e agrotóxicos; além constatar os riscos do seu uso em humanos e animais.

Já a ANS regulamentará o setor de saúde complementar, que são os planos de saúde e seguradoras de saúde, não atuando no Sistema Único de Saúde. Atuante na relação entre segurado/consumidor e operadora/seguradora de saúde, a fim de fiscalizar, dirimir e evitar qualquer tipo de abuso, fraude e dentre outras práticas impróprias.

A ANS também efetua diversos dispositivos legais a serem seguidos, ambas as partes, além da devida aplicação da lei de saúde complementar, nº 9.656/98. Nas relações contratuais, verificam se as operadoras/seguradoras de saúde estão seguindo as normas reguladoras e as leis, podendo atuar e multar tais empresas. Não só isso, a ANS fiscaliza e regulamenta as relações com os prestadores de serviços e operadora, como a relação entre médico conveniado e operadora. Além dessas relações, a ANS vistoria e verifica as condições hospitalares de clínicas e hospitais particulares.

A diferença de atuação, entre a ANVISA e ANS, no setor de saúde, é transparente, porque uma opera verificando as condições de produtos e serviços, a fim de promover e proteger a saúde da sociedade, em ação conjunta com o Sistema Único de saúde; já a ANS empreende, única e exclusivamente, no setor privado de saúde, regulamentando todas as relações: Operadora de planos – Prestadores de Serviços – Segurado do plano de saúde.

Fiscalização do Cumprimento das Obrigações Contratuais:

A ANS possui um papel ativo na fiscalização do cumprimento das obrigações contratuais por parte das operadoras de planos de saúde. A agência realiza monitoramentos, auditorias e fiscalizações para verificar se as operadoras estão cumprindo as normas estabelecidas e oferecendo os serviços de acordo com o que foi contratado. Essa fiscalização contribui para a manutenção da qualidade dos serviços e a punição de práticas abusivas.

Algumas dessas punições são:

I – Advertência;

II – Multa pecuniária;

III – cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora;

IV – Suspensão de exercício do cargo;

V – Inabilitação temporária para o exercício de cargo em operadoras de planos de assistência à saúde; e

VI – Inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.

Sustentabilidade do Setor:

A ANS é responsável por promover a sustentabilidade do setor de planos de saúde, buscando o equilíbrio entre a oferta de serviços e a capacidade de pagamento dos beneficiários. A agência estabelece critérios e limites para reajustes das mensalidades, visando evitar aumentos abusivos e garantir a viabilidade econômico-financeira das operadoras. Isso contribui para a manutenção de um sistema de saúde suplementar saudável e acessível.

Atuação em Situações de Crise e Emergência:

A ANS também exerce um papel importante em situações de crise e emergência, como pandemias ou desastres naturais. A agência pode estabelecer medidas especiais para garantir o acesso dos beneficiários a serviços de saúde, como a ampliação da cobertura para tratamentos específicos ou a flexibilização de prazos e regras contratuais. Essa atuação ágil e eficiente contribui para proteger os beneficiários em momentos de maior vulnerabilidade.

Direitos do Consumidor:

Uma das principais atribuições da ANS é a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde. A agência estabelece regras claras sobre coberturas obrigatórias, prazos máximos de atendimento, cancelamento de contratos, entre outros aspectos relevantes para a relação entre beneficiários e operadoras. Essas normas visam garantir que os consumidores recebam os serviços contratados de forma adequada e que seus direitos sejam respeitados. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são:

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência.

Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

A ANS também desempenha um papel importante na mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. A agência oferece canais de atendimento aos consumidores, nos quais é possível registrar reclamações e buscar orientação sobre seus direitos. Além disso, a ANS pode atuar como mediadora em casos de litígios, buscando soluções para os conflitos de forma rápida e eficaz.

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde.

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar desempenha um papel fundamental na regulação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. Sua atuação busca proteger os direitos dos consumidores, garantir a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras e promover a sustentabilidade do setor. A ANS é responsável por estabelecer normas, fiscalizar o cumprimento das obrigações contratuais, mediar conflitos e atuar em situações de crise e emergência.

Sua importância na regulação dos planos de saúde é fundamental para garantir a equidade, transparência e efetividade dos serviços oferecidos aos beneficiários. Caso ocorra alguma demanda, sempre procure uma orientação de um advogado especializado em direito de saúde.