Muito se fala da negativa administrativa do plano de saúde na concessão de tratamentos e procedimentos cirúrgicos, mas muitos profissionais da área jurídica e paciente não dão a devida importância de tal documento. A sua importância ultrapassa questões meramente procedimentais.

No direito brasileiro, a constituição escolheu que é dado a qualquer cidadão o direito de acessar a justiça contra uma possível ameaça a direito e/ou a sua lesão (art. 5, XXXV, CF). Mas porque eu preciso fazer tal prova no processo judicial, sendo que a própria constituição federal entende que qualquer pessoa pode entrar com um processo pela simples ameaça a direito?

Pois bem, a resposta é simples, alguns juízes acreditam que a tentativa de solução administrativa demonstra boa fé processual e o bom uso do aparato estatal, ou seja, aquele pleito judicial está pautado por uma demanda que somente o poder judiciário poderá dar solução a ela. Em determinados tipos de demandas é obrigatório que esteja estabelecida, de forma notória no processo judicial, a recusa administrativa do pedido do cidadão, como nos casos de: ações de concessão de benefícios previdenciários, ações de indenização por DPVAT e dentre outras.

Nos demais tipos de procedimentos, indicamos sempre a tentativa de solução administrativa, através de uma notificação extrajudicial ou requerimento via os canais disponíveis. Como dito anteriormente, demonstrará uma boa fé na tentativa de solucionar amigavelmente aquele conflito de interesse, através dos mecanismos de solução alternativas de conflitos. A recusa administrativa pode e deve ser usada como uma bala de prata em todo o processo, porque o requerente, autor da ação, tentou solucionar a sua demanda, através de um requerimento ou notificação extrajudicial, de forma pacífica, sem que o poder judiciário analisasse a sua demanda, e a requerida, negligente e omissa, se recusou a efetuar o tratamento do paciente. O uso de este argumento é de suma importância, uma vez que foi demonstrado que a última alternativa é o poder judiciário, fará com que os juízes tendencie a julgar de forma procedente a sua demanda.

Já nas ações contra operadoras de planos de saúde, a sua importância é demonstrada devido aos magistrados estarem mais suscetíveis a conceder uma possível liminar do tratamento quando fica comprovado a negativa do plano de saúde. Os juízes, em sua grande maioria, tendem a não conceder uma liminar se o conjunto de provas, trazidas pela parte autora, não seja robusto e que não traga segurança na decisão que, porventura, irá ou não deferir o pedido liminar. Por toda essa questão de segurança, a recusa administrativa faz com que o magistrado tome a decisão com mais facilidade e prudência.

Neste rumo, o TJMG entende que:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR – PERDA DE OBJETO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA.
1.Não há que se falar em perda de objeto recursal, quando a parte cumpre a determinação judicial, autorizando a realização de procedimento cirúrgico em prol de paciente, haja vista o caráter provisório da tutela de urgência.
2. A concessão da tutela de urgência, disciplinada no art. 300 do Código de Processo Civil, deve ser analisada mediante o exame dos requisitos da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
3. Em conformidade com o artigo 35-C, da Lei 9.956/98, nos casos em que se constata urgência e emergência, é obrigatória a cobertura do atendimento médico.
4. Demonstrada a probabilidade do direito e o risco de dano para a saúde da paciente e de seu nascituro/filha, deve ser deferida a tutela de urgência para custeio do tratamento nos moldes indicados por médico especialista.  (TJMG – Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.22.099151-7/001, Relator(a): Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/03/2023, publicação da súmula em 07/03/2023)

Não só isso, no fim do curso do processo, o magistrado estará mais disponível a deferir uma condenação por danos morais, visto que o paciente tentou de todas as formas solucionar a questão, pela via administrativa, e o plano de saúde negou o seu atendimento e o tratamento. Isso agravará a situação do plano de saúde, porque as suas explicações terão que ser dadas sobre: o que fez o plano de saúde negar o tratamento; e não por que ele não teve oportunidade de solucionar anteriormente. Além disso, cai por terra a principal argumentação de tais empresas que é: eu não tive conhecimento de que o paciente não teve acesso ao medicamento ou tratamento, o paciente não entrou em contato para que estivesse resolvido administrativamente.

Também demonstrará uma certa e determinada negligência e omissão pela parte requerida, visto que tomou conhecimento do problema e negou a solucionar a demanda. Os planos de saúde têm ciência de seus deveres e não os cumpri por mera economia, e como isso, através da recusa administrativa, o paciente comprovará a negligência e omissão do plano de saúde. Ressaltemos, em muitas das vezes, o plano de saúde nem responde o paciente, deixando-o sem respostas, por semanas e até meses, no qual, em alguns casos, o pouco caso do plano poderá causar danos irreversíveis e até mesmo a morte do paciente.

De tal forma, de tal forma TJMG entendeu que:

EMENTA: AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA. ALEGAÇÃO. EXCLUSÃO NO CONTRATO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA APLICAÇÃO CDC. DANO MORAL MANTIDO.

– Nos contratos de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estar expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque o consumidor em excessiva desvantagem, sob pena de violação à boa-fé que deve pautar as relações negociais, mormente quando existente entre as partes relação de consumo.

– Apresentado o relatório médico, em face do tratamento que vem sendo feito ao paciente e com cobertura do plano de saúde, onde há indicativo de aplicação do medicamento “Vismodegibe”, único possível, no atual momento, de surtir efeitos ao câncer sofrido pelo paciente, não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento apontado e determinado pelo profissional médico, caso em que há plena violação a boa-fé objetiva.

– Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do Plano de Saúde de dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.  (TJMG – Apelação Cível  1.0000.21.247082-7/002, Relator(a): Des.(a) Luiz Carlos Gomes da Mata , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/03/2023, publicação da súmula em 06/03/2023)

O processo judicial é um instrumento de persuasão, entre os advogados e juízes, no qual o advogado precisa convencer de que a sua tese é melhor do que a do outro. Portanto, a recusa administrativa é uma forte prova que te coloca na frente, dentro do processo judicial, no convencimento do magistrado, porque foi demonstrado, de todas as formas, foi tentado a solução daquele conflito, sem a análise do poder judiciário. O magistrado é um ser humano, e, por isso, deve e precisa ter segurança na sua tomada de decisão, pois uma decisão mal realizada pode causar até a morte de paciente.

Tudo isso importa e muito no curso do processo, mesmo que desnecessária para o ingresso da ação judicial (interesse de agir), a comprovação da negativa administrativa comprovará a negligência e omissão do plano de saúde, colaborando com que o juiz condene a operadora a pagar uma indenização por danos morais. Acredito que tal documento é mais importante que o laudo médico, visto que trará diversas vantagens para o exercício do direito, tanto material como processual.