Entre os serviços com maior número de reclamações, especialista alerta que operadoras devem andar rentes ao serviço contratado para evitar processos judiciais

Nem sempre um serviço que deveria existir para ampliar a qualidade de vida das pessoas, acaba alcançando essa finalidade. Essa realidade é muito vista na oferta dos planos de saúde, que, constantemente, tem suas atividades mau apontadas em rankings, estudos e indicadores que avaliam o trabalho.

Prova disso está no IGR (Índice Geral de Reclamação), um marco regulatório fundado em 2018 pela ANS (Agência Nacional de Saúde) com a finalidade de qualificar o serviço das operadoras. Segundo as estatísticas deste estudo, as reclamações contra planos de saúde mais que dobram em 5 anos.

Se em seu primeiro ano de captação de dados, o Índice Geral de Reclamação dos planos de saúde era de 15,5, hoje o índice alcança 44,8. Ao menos é o que destaca a média anual divulgada pelo IGR, através da ANS.

Para o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e direito público, uma negativa na prestação de serviços pode ser caso de justiça. O profissional, que também é membro da comissão de direito médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados, a lei é clara para os planos de saúde.

“Uma operadora de plano de saúde tem regras claras para seguir. Para isso existe a ANS, que efetua o cumprimento a diversos dispositivos legais a serem seguidos. Ambas as partes, devem obedecer integralmente à Lei nº 9.656/98, que estabelece a saúde complementar. Ainda assim, vemos casos nos quais nega-se os tratamentos e medicamentos para algumas doenças ou patologias são de alto custo financeiro, impedindo o paciente de efetuar o tratamento sem que sua renda familiar seja comprometida substancial ou totalmente. O resultado é que, em alguns casos, o tratamento se torna impossível devido ao alto custo financeiro. Existem medicamentos que chega a custar 50 mil reais por mês. Caso isso ocorra, o paciente deve recorrer à justiça”, esclarece.

Além disto, conforme o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), em 2022, os planos de saúde lideraram o ranking de reclamações referentes ao atendimento ao cliente. Muitas dessas queixas são por conta da atuação ou de negativas a oferta de cirurgias, medicações, tratamentos e outras necessidades médicas que impedem o paciente de realizar o acompanhamento médico necessário.

O advogado ainda explica que a agência regulamenta as relações com os prestadores de serviços e operadoras, como a relação entre médico conveniado e operadora. Diante deste cenário, o consumidor tem direito ao tratamento integral custeado pelo plano, visto que o objetivo do contrato nada mais é que a promoção da saúde do titular e dos seus familiares. Tais negativas das operadoras e seguradoras de saúde são baseadas no rol de eventos e procedimentos da ANS, era vista como o que o plano deveria oferecer, tudo aquilo que não estivesse lá, o plano de saúde não era obrigado. Isto está no passado, pois já foi descartado este critério pela lei de nº14.454/2022.

“Caso seja negado a pedido administrativo pelo plano de saúde, vale a pena abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas administrativamente de forma rápida e eficiente. Porém, não sendo resolvido internamente, você, o paciente, poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde (ANS), pela qual será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde”, orienta Thayan.

Conforme a leia, a ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso a solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. Seja no Procon ou através das agências físicas ou online, via site consumidor.gov.br, o usuário do plano deve efetuar a uma reclamação que será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

“Ainda caso ocorra a recusa, o cliente daquela operada deve recorrer ao judiciário. Neste momento, ele pode entrar com uma ação para obrigar seu tratamento ou até mesmo uma ação de danos morais ou de danos materiais. Caso a justiça entenda que este paciente tenha sido prejudicado, ela pode exigir que a operadora reembolse os valores pagos ou que, finalmente, o plano de saúde encaminhe aquele paciente para o tratamento necessário”, conclui o advogado.