Planos de saúde passam por um momento de demasiadas demandas por reembolso de consultas e procedimentos. Ao menos é o que assinala um estudo desenvolvido pela Associação Brasileira de Planos de Saúde, a Abramge, o qual identificou um salto de quase 50% por esta demanda num intervalo de tempo de apenas três anos.

Em 2019, por exemplo, o estudo percebeu R$ 6 bilhões desembolsados pelas agências à seus clientes. Mais recentemente, em 2022, a margem de reembolsos alcançou o montante de R$ 11 bilhões. Os dados foram apresentados pela instituição em junho de 2023.

Dentre tal proporção de aumento nos pedidos de ressarcimento, o diagnóstico tende para suspeitas de fraudes no sistema. Ainda de acordo com o estudo, é possível que este volume ardil supere R$ 3,5 bilhões, o que significa cerca de 30% de todo valor devolvido pelas operadoras de planos de saúde.

É válido lembrar que esse tipo de fraude é uma prática ilegal e estes reembolsos fora da lei podem agregar consequências graves.

É primordial que um paciente sempre utilize da boa ética para lidar com questões do plano de saúde. Porém, em situações como estas, a empresa pode ajuizar uma ação judicial contra o paciente que interfere na legitimidade de um laudo. Isso pode implicar na rescisão contratual, em multas e pode terminar até mesmo na prisão.

Também é importante uma ressalva quanto os médicos ou outros profissionais de saúde que colaboram com um laudo fraudador. Estes também podem ser punidos.

Profissionais que concordam com esse tipo de atividade podem passar por um processo disciplinar, frente a um órgão regulador da profissão. Isso pode levar a penalidades como advertência, suspensão ou até mesmo a perda da licença. Sem falar de que isso pode implicar no impacto da reputação, afetando sua carreira. Sem falar das questões criminais que cercam sobre o tema.

Por outro lado, a prática do reembolso é uma garantia legal dos usuários, mas deve seguir de forma idônea. No Brasil, a principal lei que regula os planos de saúde é a Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde.

Esse dispositivo legal estabelece que as operadoras devem garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares quando o beneficiário utiliza serviços fora da rede credenciada. No entanto, existem algumas regras e limites estabelecidos pela lei, como a necessidade de o plano prever essa modalidade de reembolso e a obrigação de ressarcir apenas os valores previstos no contrato.

Costumeiramente, estamos vendo, cada vez mais, práticas abusivas por parte de clínicas e médicos, afim de fraudar o sistema de saúde complementar. Já existe denúncias de uso de indevido de dados, empréstimo de carteirinha, fracionamento de recibo, falsificação e omissão de dados pessoais, e dentre outras falsificações em sistema do plano de saúde e de estado clínico.

No fim das contas, o que de fato determina se ocorrerá ou não o reembolso é o contrato de contratação do serviço. Por isso, é muito importante ficar bastante atendo nos termos contratuais no momento de assinatura de uma apólice de seguro saúde ou plano de saúde.

É ele que determina valores a serem reembolsados, situações que cabem o reembolso e, o mais importante, o prazo para esse ressarcimento. Em caso de dúvidas quanto esta demanda, vale buscar orientação específica junto à operadora, aos órgãos de defesa do consumidor em caso de dúvidas sobre o reembolso e o seu advogado de direito de saúde de sua confiança.

O autor é Thayan Fernando Ferreira, advogado especialista em direito médico e direito público, membro da comissão de direito da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados – contato@ferreiracruzadvogados.com.br