A recusa de cobertura de terapia ocupacional para indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) por parte de planos de saúde é uma prática ilegal e abusiva. Este artigo visa esclarecer os direitos dos beneficiários, as obrigações das operadoras e os passos a serem seguidos em caso de negativa de tratamento.

O que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)?

O TEA é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por desafios na comunicação social e comportamentos repetitivos. Indivíduos com TEA podem apresentar uma variedade de sintomas e níveis de gravidade, sendo essencial um tratamento individualizado e multidisciplinar para promover seu desenvolvimento e bem-estar.

Legislação que Garante o Direito ao Tratamento

Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana)

Esta lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garantindo acesso a serviços de saúde, educação e assistência social, com foco na inclusão e no respeito às especificidades do indivíduo.

Lei nº 9.656/1998

Regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo que é obrigatória a cobertura de procedimentos relacionados ao diagnóstico e tratamento de doenças e transtornos listados na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o TEA.

Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou que os planos de saúde devem cobrir, de forma ilimitada, sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia para pessoas com TEA, conforme indicação médica. Essa resolução reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos especializados para indivíduos com autismo.

O que é Terapia Ocupacional e Sua Importância no Tratamento do TEA

A terapia ocupacional visa promover a independência e a participação do indivíduo nas atividades cotidianas, trabalhando aspectos como habilidades motoras, cognitivas e sociais. Para pessoas com TEA, essa terapia é fundamental para o desenvolvimento de habilidades essenciais, como comunicação, interação social e autonomia.

Recusa de Cobertura: Prática Ilegal e Abusiva

A negativa de cobertura de terapia ocupacional para indivíduos com TEA por parte de planos de saúde é considerada abusiva e ilegal. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente decidido que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam expressamente listados no rol.

Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento com base na alegação de que o procedimento é experimental ou não está previsto no rol da ANS, desde que haja indicação médica expressa.

Como Contestá-la: Passo a Passo

1. Solicitação Formal à Operadora de Saúde

O primeiro passo é solicitar formalmente à operadora de saúde a justificativa por escrito para a recusa do tratamento. A operadora é obrigada a fornecer uma resposta detalhada, indicando os motivos técnicos e legais da negativa.

2. Reclamação à ANS

Caso a negativa persista, é possível registrar uma reclamação junto à ANS, que é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil. A ANS pode intervir junto à operadora para garantir o cumprimento da legislação e aplicar sanções quando identificado o descumprimento das normas.

3. Ação Judicial

Se as medidas anteriores não forem eficazes, é possível ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Nesses casos, é comum solicitar uma tutela de urgência, que é uma medida liminar concedida para garantir o tratamento imediato, evitando a demora do processo judicial. A ação pode incluir pedidos de:

Cobertura imediata do tratamento prescrito;

Indenização por danos morais em caso de recusa reiterada;

Multas por descumprimento das decisões judiciais.

4. Defensoria Pública ou Ministério Público

Se a família não possui condições financeiras para custear uma ação judicial, é possível procurar a Defensoria Pública, que pode ajuizar a ação. O Ministério Público também pode atuar em casos de negativa de tratamento, sobretudo quando há interesse coletivo ou vulnerabilidade evidente do paciente.

Jurisprudência Favorável

Diversas decisões judiciais têm reforçado o direito à cobertura de terapias para indivíduos com TEA. Por exemplo, o Tribunal de Justiça do Acre determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse sessões de terapia ocupacional com o método Denver para uma criança com autismo, reconhecendo a abusividade da negativa e a necessidade de tratamento adequado.

Conclusão

A recusa de cobertura de terapia ocupacional para indivíduos com TEA é ilegal e fere direitos fundamentais garantidos pela legislação brasileira. As famílias devem estar cientes de seus direitos e buscar os meios legais disponíveis para garantir o acesso ao tratamento adequado. Em caso de negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para assegurar que os direitos da pessoa com autismo sejam respeitados e protegidos.

– Negativa de anti-TNF para artrite reumatoide: liminar express