Introdução:

Quando contratamos um plano de saúde, esperamos contar com a cobertura necessária para cuidar da nossa saúde e bem-estar. No entanto, em alguns casos, ocorrem negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde, o que pode gerar frustração e impactar o acesso aos tratamentos adequados. Neste artigo, discutiremos a obrigação de fazer em casos de negativa de cobertura em planos de saúde, abordando os direitos dos beneficiários e as medidas jurídicas disponíveis para garantir o acesso aos procedimentos e tratamentos necessários.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, enquanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contraprestação.

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem-estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.

I. Negativa de Cobertura em Planos de Saúde:

A negativa de cobertura em planos de saúde ocorre quando a operadora se recusa a custear determinado procedimento, tratamento, exame, medicamento ou serviço de saúde solicitado pelo beneficiário do plano. Essa recusa pode ser justificada com base em critérios estabelecidos no contrato ou nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta o setor.

Os planos de saúde podem negar a cobertura de um serviço em algumas situações específicas. É importante ressaltar que as regras podem variar de acordo com o contrato firmado entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde, assim como as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, algumas das principais situações em que a negativa de cobertura pode ocorrer são:

Exclusão contratual: O plano de saúde pode ter cláusulas contratuais que excluem determinados procedimentos, tratamentos, exames ou medicamentos da cobertura. Essas exclusões devem estar devidamente informadas ao beneficiário no momento da contratação do plano.

Carência: Alguns procedimentos podem estar sujeitos a períodos de carência, ou seja, um tempo de espera após a contratação do plano em que a cobertura não é disponibilizada. Esses períodos podem variar de acordo com o tipo de plano e a categoria contratada.

Procedimentos experimentais ou não reconhecidos pela ANS: Caso o procedimento ou tratamento não esteja incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, ou seja, considerado experimental, o plano de saúde pode negar a cobertura. É importante verificar se o procedimento em questão é reconhecido e aceito pelas normas da ANS.

Inadimplência: Se o beneficiário estiver com o pagamento das mensalidades em atraso, o plano de saúde pode negar a cobertura dos serviços até a regularização da situação.

Descumprimento de prazos e regras contratuais: O plano de saúde pode negar a cobertura caso o beneficiário não cumpra os prazos e regras estabelecidos no contrato, como solicitar autorizações prévias, utilizar a rede credenciada ou cumprir com as exigências para reembolso.

No entanto, existem casos em que a negativa de cobertura pode ser considerada indevida. Alguns exemplos de situações em que a negativa pode ser considerada indevida são:

Procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS: A ANS estabelece uma lista mínima de procedimentos, exames, tratamentos e medicamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Se um procedimento estiver previsto nesse rol, a negativa de cobertura sem justificativa plausível pode ser considerada indevida.

Tratamentos não previstos no contrato, mas com indicação médica: Em alguns casos, um beneficiário podem necessitar de um tratamento específico que não esteja expressamente previsto no contrato, mas que seja considerado necessário pelo médico responsável. Nesses casos, a negativa de cobertura também pode ser considerada indevida.

Prazo de carência expirado: Os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência, ou seja, um tempo de espera para a utilização de determinados procedimentos. Após o término desse prazo, a negativa de cobertura não é mais válida.

Falta de clareza nas informações sobre a cobertura: É responsabilidade da operadora fornecer informações claras e precisas sobre os procedimentos e serviços cobertos pelo plano. Se a negativa de cobertura ocorrer devido à falta de clareza nas informações fornecidas ao beneficiário, ela pode ser considerada indevida.

II. Obrigação de Fazer:

A obrigação de fazer é um conceito do direito civil que se refere a uma das modalidades de obrigação. É quando uma pessoa se compromete a realizar uma determinada ação ou prestação em benefício de outra. Em outras palavras, é o dever de realizar algo específico.

Essa obrigação pode surgir a partir de um contrato, no qual as partes estabelecem os termos e condições do acordo, ou ainda pode ser determinada por lei. É comum encontrar obrigações de fazer em diversos contextos, como contratos de prestação de serviços, contratos de trabalho, contratos de locação, entre outros.

Para que a obrigação de fazer seja cumprida, é necessário que a pessoa obrigada execute a ação ou prestação acordada dentro do prazo estipulado e de acordo com as condições estabelecidas. Caso a obrigação não seja cumprida, a parte prejudicada pode buscar meios legais para exigir o cumprimento, como por exemplo, ingressar com uma ação judicial pleiteando o cumprimento específico da obrigação, além de eventual indenização por danos causados pelo descumprimento.

É importante ressaltar que a obrigação de fazer pode variar em sua natureza e complexidade, podendo envolver desde tarefas simples do cotidiano até atividades mais especializadas e técnicas. Cabe às partes envolvidas no contrato estabelecerem claramente os termos e condições da obrigação de fazer, garantindo assim a correta execução do que foi acordado.

Procedimento e requisitos

O procedimento de requerimento de cobertura de um serviço junto ao plano de saúde pode variar de acordo com a operadora e o tipo de plano contratado. No entanto, geralmente, os passos a serem seguidos são os seguintes:

Verifique o contrato do plano de saúde: Antes de solicitar a cobertura de um serviço, é importante verificar as cláusulas contratuais do seu plano de saúde para entender quais são os procedimentos cobertos, as regras de utilização, carências e limitações.

Consulte a lista de cobertura obrigatória da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece uma lista de procedimentos e tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Verifique se o serviço que você necessita consta nessa lista.

Verifique a rede credenciada: Caso o seu plano de saúde possua uma rede credenciada de médicos, hospitais e clínicas, verifique se o serviço que você necessita é oferecido por algum dos prestadores credenciados. É importante respeitar as regras de utilização da rede estabelecidas pelo plano.

Solicite a autorização prévia: Alguns procedimentos e tratamentos exigem autorização prévia do plano de saúde. Para isso, você deve entrar em contato com a operadora e solicitar a autorização, fornecendo as informações e documentos necessários. Geralmente, é necessário o envio de relatórios médicos, prescrições e outros documentos que comprovem a necessidade do serviço.

Acompanhe o prazo de resposta: O plano de saúde tem um prazo determinado pela ANS para responder ao seu requerimento de cobertura. Esse prazo pode variar de acordo com o tipo de procedimento e a urgência do caso. A operadora deve informar o prazo de resposta e, caso ultrapasse esse prazo sem uma justificativa válida, você pode recorrer à ANS.

Caso haja negativa de cobertura: Se o seu pedido de cobertura for negado, você tem o direito de solicitar os motivos da negativa por escrito. Caso considere que a negativa é indevida, você pode entrar com um recurso junto à operadora, apresentando documentos e argumentos que justifiquem a cobertura do serviço.

III. Medidas Jurídicas para Garantir a Obrigação de Fazer:

Revisão administrativa: O beneficiário pode solicitar a revisão da negativa diretamente à operadora de planos de saúde, apresentando argumentos e provas que justifiquem a cobertura do procedimento ou tratamento.

Recursos administrativos e judiciais: Se a revisão administrativa não for suficiente, o beneficiário pode recorrer às instâncias superiores da operadora e, se necessário, ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos.

Danos morais e materiais: Além da obrigação de fazer, o beneficiário pode buscar indenização por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura, desde que comprovados os prejuízos sofridos.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são:

1. Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

2. Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência.

3. Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

4. Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

5. Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

6. Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS.

7. Procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS: A ANS estabelece uma lista mínima de procedimentos, exames, tratamentos e medicamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Se um procedimento estiver previsto nesse rol, a negativa de cobertura sem justificativa plausível pode ser considerada indevida.

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

A obrigação de fazer é um importante mecanismo jurídico para garantir que os beneficiários de planos de saúde tenham acesso aos procedimentos e tratamentos necessários para preservar sua saúde e qualidade de vida. Diante de uma negativa de cobertura, é fundamental conhecer os direitos assegurados e buscar as medidas legais adequadas para assegurar a cobertura e, se for o caso, obter reparação pelos danos causados. A luta pela garantia da obrigação de fazer é essencial para preservar os direitos dos beneficiários e promover a justiça no âmbito da saúde suplementar. Caso aconteça uma negativa indevida, o consumidor deve procurar a ajudar de um advogado especializado em direito de saúde.