Introdução:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exerce um importante papel na regulação dos planos de saúde no Brasil. Uma das suas principais ferramentas é o Rol de Eventos e Procedimentos, uma lista que estabelece os procedimentos, exames, tratamentos e demais eventos de saúde que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

Definição e Abrangência do Rol de Eventos e Procedimentos:

O Rol de Eventos e Procedimentos é uma lista elaborada pela ANS, com atualização periódica, que define os procedimentos que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir. Essa lista abrange consultas médicas, exames laboratoriais, cirurgias, internações, tratamentos especializados, entre outros eventos de saúde. A sua elaboração é feita de forma criteriosa, com base em critérios técnicos e científicos, e leva em consideração a necessidade de oferecer uma cobertura mínima obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde.

Obrigatoriedade de Cobertura:

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer a cobertura dos procedimentos listados no Rol da ANS. Isso significa que, quando um beneficiário necessitar de um procedimento incluído no Rol, a operadora não pode negar a cobertura, desde que observadas as condições estabelecidas no contrato. Essa obrigatoriedade visa assegurar o acesso à saúde e a igualdade de tratamento entre os beneficiários, garantindo que os procedimentos essenciais sejam cobertos pelos planos de saúde.

Exclusões e Restrições:

Apesar da existência do Rol de Eventos e Procedimentos, é importante destacar que algumas exclusões e restrições podem ser aplicadas. Alguns procedimentos podem ter limitações de quantidade, faixa etária ou necessidade de autorização prévia. Além disso, procedimentos experimentais ou não reconhecidos pela comunidade médica podem não constar na lista. No entanto, essas exclusões e restrições devem ser claramente estabelecidas no contrato e devem estar em conformidade com as normas estabelecidas pela ANS.

Ampliação da Cobertura:

Embora o Rol de Eventos e Procedimentos defina a cobertura mínima obrigatória, as operadoras de planos de saúde têm a possibilidade de oferecer coberturas adicionais. Isso significa que elas podem incluir procedimentos além do que é estabelecido no Rol, oferecendo uma cobertura mais ampla e abrangente. Essas coberturas adicionais são opcionais e dependem da escolha do beneficiário, que pode optar por contratar um plano que ofereça uma cobertura mais abrangente e personalizada.

Fiscalização e Sanções:

A ANS é responsável por fiscalizar o cumprimento do Rol de Eventos e Procedimentos pelas operadoras de planos de saúde. Caso seja constatado o descumprimento das obrigações, a agência pode aplicar sanções, que variam desde advertências até multas e suspensão temporária ou definitiva do registro da operadora. Essas medidas visam garantir que as operadoras cumpram suas obrigações de cobertura e ofereçam aos beneficiários os procedimentos essenciais listados no Rol.

Entendimentos sobre a aplicação do Rol de eventos

O projeto de lei de nº 2033/2022 foi aprovado pelo senado, no dia 29/08/2022, e já se encontra vigente no país. A lei é um avanço grande, com o intuito de colocar fim a discussão, se é ou não taxativo, para aqueles e aquelas que precisam de tratamentos de alto custo e não ortodoxo.

Antes, existia uma grande discussão sobre como era aplicado o rol de procedimentos e eventos da ANS. Alguns, entendiam que ele era uma lista fechada e que o plano só poderia cobrir o que estava lá dentro, o conhecido rol taxativo. Outros, acreditavam que o rol era uma figurativo e exemplificativo, porque ele não tem condições de analisar todas as questões de tratamentos médicos sempre, acreditava-se que era um exercício exemplificativo e figurativo.

O Supremo Tribunal de Justiça alterou um entendimento, de 20 anos, no qual passou a interpretar o rol como taxativo, com exceções. Mas o congresso nacional reagiu a essa decisão com velocidade, editando a lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.

Chama a atenção o texto no qual prevê:

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

§ 12. A rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (grifos nossos)

II – Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Em primeiro ponto, a lei entrega a AUTONOMIA do médico assistente em prescrever o que ele ache melhor, uma luta também da classe médica, devido inúmeras negativas das operadoras de planos de saúde. Não só isso, o texto do inciso I do parágrafo 12, determina que “exista comprovação da eficácia, à luz da ciência da saúde …”, dando segurança jurídica legal para que tratamentos internacionais, com comprovação cientifica, sejam usados no Brasil.

Antigamente, existia uma necessidade do tratamento e/ou medicamento passar pelo crivo da ANVISA, obrigatoriamente, o que demorava anos a fio. A saúde não espera, jamais. O termo “ou” determina essa linha de raciocínio, visto que, esta conjunção é usada para alternativa de escolhas, portanto, cumprido o requisito do inciso I ou II o plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento.

Procedimentos judiciais, que versam, sobre temas da área de saúde suplementar, utilizará as alterações como fundamento dos provimentos dos magistrados, como por exemplo: cirurgias pós- bariátricas, no qual está sendo analisado pelo STJ, através do REsp de nº 1.870.834. Não só isso, há outro avanço, porque a lei prevê a aplicação simultânea do código de defesa ao consumidor, como determina abaixo:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

Tal implicação obrigará os planos de saúde reestruturar toda a sua cadeia produtiva. Por fim, a sua vacância é imediata a sua publicação, ou seja, após a sua publicação, deve ser aplicada integralmente. A lei cria regras bastante rígidas aos planos de saúde, a fim de exterminar quaisquer dúvidas acerca da taxatividade do rol de procedimento e eventos, mas o resultado, em que o STJ desejava, não haverá, que era: a redução do contencioso da saúde.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

O Rol de Eventos e Procedimentos da ANS desempenha um papel essencial na regulação dos planos de saúde, garantindo que os beneficiários tenham acesso a uma cobertura mínima obrigatória e adequada. Sua aplicação assegura que procedimentos essenciais sejam cobertos pelas operadoras, promovendo a igualdade de tratamento e a proteção dos direitos dos consumidores. É fundamental que os beneficiários conheçam o Rol e seus direitos, verificando se a cobertura oferecida pelo plano de saúde está em conformidade com as normas estabelecidas.

Em caso de descumprimento, é possível recorrer aos meios legais para garantir a cobertura adequada e buscar a responsabilização das operadoras que não cumprem suas obrigações. Procure uma orientação jurídica por meio de um advogado especializado em direito de saúde.