Introdução:

Os planos de saúde desempenham um papel fundamental na garantia de acesso a serviços médicos e hospitalares. Dentro desses planos, duas modalidades de cobertura têm se destacado: a cobertura temporária e a cobertura parcial fixam.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, enquanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contraprestação.

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem-estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.

De tal forma, a cobertura temporária parcial ou cobertura temporária fixa tem critérios bastante determinados, no qual, deve-se sempre seguir o procedimento determinado em lei e nas resoluções normativas da ANS, sob pena de incorrer em ato lesivo ao consumidor.

I. Cobertura Temporária nos Planos de Saúde:

A cobertura temporária em um plano de saúde refere-se a uma proteção por um período específico, estabelecido no contrato. Essa modalidade é comumente utilizada em situações de carência, em que o beneficiário não possui cobertura completa desde o início do contrato. Durante o período de carência, o plano de saúde oferece uma cobertura limitada para determinados procedimentos ou condições, sendo que a cobertura completa é disponibilizada somente após o término desse período.

A lei de planos de saúde prevê em quais casos e o tempo necessário para a cobertura temporária. O plano de saúde não pode prever carência acima do tempo previsto em lei, sob pena de configurar ato ilícito, nos casos em que a lei foi expressa sobre o assunto.

De tal forma, determinou os prazos a seguir:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

caso não seja constatado nenhum tipo de doença preexistente, o plano de saúde não poderá limitar a cobertura em prazo superior aos determinados em lei, configurando assim prática abusiva.

II. Cobertura Parcial Fixa nos Planos de Saúde:

Por sua vez, a cobertura parcial fixa nos planos de saúde se refere a uma cobertura específica para determinados procedimentos ou condições de saúde. Nessa modalidade, o plano de saúde oferece uma cobertura parcial, com valores pré-determinados para a realização de determinados procedimentos ou tratamentos. Essa cobertura é fixa e independente do valor total do tratamento, ou seja, o plano de saúde arcará com um valor máximo preestabelecido, e o beneficiário será responsável pelo restante, se houver.

Não só isso, a cobertura parcial fixa é quando é descoberto uma doença preexistente, por escolha do plano de saúde, não será destinado ao beneficiário alguns serviços em decorrente daquela doença ou patologia. Esta doença preexistente é verificada através da perícia pré-contratual.

III. Regulamentação e Aspectos Jurídicos:

A regulamentação das coberturas temporárias e coberturas parciais fixas nos planos de saúde é estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela lei de planos de saúde, órgão responsável pela regulamentação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. A ANS determina as regras e critérios para a aplicação dessas modalidades de coberturas, garantindo a transparência, a proteção do consumidor e a conformidade com a legislação vigente.

É importante que os contratos de planos de saúde que ofereçam coberturas temporárias ou coberturas parciais fixas sejam claros, detalhados e contenham todas as informações relevantes para o beneficiário, incluindo prazos de carência, procedimentos e tratamentos cobertos, valores de reembolso, entre outros aspectos importantes.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são:

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência.

Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

As coberturas temporárias e coberturas parciais fixas nos planos de saúde são modalidades importantes que impactam diretamente os beneficiários. Ao compreender os aspectos jurídicos e as implicações dessas coberturas, os beneficiários estarão mais preparados para tomar decisões informadas sobre a contratação de um plano de saúde e utilizar os serviços de saúde da melhor maneira possível, considerando suas necessidades individuais. Caso ocorra alguma prática abusiva, o consumidor deve procurar ajuda de um advogado especializado em direito de saúde para tomar as medidas cabíveis.