Se é beneficiário e seu plano coletivo foi cancelado, saiba que você pode procurar um plano individual e usar a portabilidade para não ficar sem cobertura médica.

Por fim, sempre que houver dúvidas ou problemas, recorra à ANS e ao Procon para garantir seus direitos.

Como funciona a carência em plano coletivo?

Se você está pensando em contratar um plano de saúde coletivo, ou já é beneficiário de um, provavelmente já ouviu falar no termo carência. Mas o que exatamente é carência em plano coletivo? Como funciona esse período? Quais são as regras para planos coletivos? Posso exigir atendimento imediato? E o que a lei diz sobre isso?

Neste texto, vamos responder a todas essas perguntas e explicar de maneira clara e detalhada como funciona a carência em planos de saúde coletivos, para que você entenda seus direitos e não tenha surpresas na hora de usar o plano.

O que é carência em plano de saúde?

A carência é o período inicial em que o beneficiário do plano de saúde ainda não pode utilizar determinados serviços ou procedimentos cobertos pelo plano. Ou seja, é um prazo em que você paga, mas ainda não tem acesso a todas as coberturas do seu contrato.

Esse prazo existe para que a operadora evite que pessoas contratem o plano somente para usar um serviço específico e depois cancelem, prejudicando o equilíbrio financeiro do sistema.

Carência em plano coletivo: como funciona?

A carência em planos coletivos (empresariais ou por adesão) segue regras específicas, que podem ser diferentes dos planos individuais ou familiares.

Principais características da carência em planos coletivos:

O contrato coletivo pode prever prazos de carência para uso dos serviços, desde que respeitem os limites máximos estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

A carência começa a contar a partir da data de adesão do beneficiário ao plano;

Pode haver carência para procedimentos como consultas, exames, internações, cirurgias e partos;

O período máximo de carência permitido por lei é de 180 dias para a maioria dos procedimentos, e de até 300 dias para parto;

No entanto, para alguns casos, há exceções (como urgência e emergência).

Quais são os prazos máximos de carência previstos pela ANS?

A ANS regula os prazos máximos de carência que podem ser exigidos pelas operadoras, incluindo nos planos coletivos. São eles:

Esses prazos servem como limite máximo, mas o contrato pode prever prazos menores ou até mesmo dispensar carência em alguns casos.

Carência em planos coletivos empresariais e planos coletivos por adesão: há diferença?

Sim, existem algumas diferenças importantes.

Plano coletivo empresarial

Contratado por empresa para seus empregados;

A empresa pode negociar prazos e condições diretamente com a operadora;

A carência pode ser reduzida ou até eliminada para alguns procedimentos, conforme negociação;

O funcionário que já era beneficiário de plano anterior pode ter direito à portabilidade, ou seja, migrar para o novo plano sem cumprir carência.

Plano coletivo por adesão

Contratado por associações, sindicatos ou entidades para seus associados;

Os prazos máximos de carência são os mesmos previstos pela ANS, mas as negociações são feitas pela entidade com a operadora;

Beneficiários também podem ter direito à portabilidade em casos específicos.

Existe carência para atendimento de urgência e emergência?

Não. Segundo a ANS, o atendimento de urgência e emergência é obrigatório e imediato, independentemente do cumprimento ou não do período de carência.

Urgência: situações que exigem atendimento rápido para evitar agravamento do quadro de saúde;

Emergência: situações graves e iminentes que exigem intervenção imediata para salvar vida ou evitar danos permanentes.

Ou seja, mesmo que você esteja dentro do período de carência, a operadora é obrigada a prestar atendimento emergencial e de urgência sem qualquer restrição.

Posso ser dispensado de carência no plano coletivo?

Sim, em algumas situações você pode ser dispensado do cumprimento da carência, como:

1. Portabilidade de carências

Se você tinha um plano de saúde anterior e fez a portabilidade para o novo plano coletivo dentro dos prazos estabelecidos pela ANS, você pode ficar isento de cumprir carência novamente;

Essa regra vale para planos coletivos e individuais.

2. Contratação coletiva por adesão para empregados com plano anterior

Em planos coletivos empresariais, se o empregado já tinha plano anterior e migrar para o coletivo da empresa, pode negociar para não cumprir carência;

Depende do contrato coletivo e da negociação entre empresa e operadora.

Como funciona a carência para procedimentos específicos?

A carência pode variar conforme o tipo de procedimento, veja exemplos comuns:

Consultas simples: podem ter carência de até 30 dias;

Exames: podem variar, mas geralmente também até 30 dias;

Cirurgias e internações: até 180 dias;

Parto: pode ter até 300 dias de carência.

Se precisar de algum procedimento específico, consulte seu contrato para verificar o prazo exato de carência.

Posso reclamar se a operadora negar atendimento alegando carência?

Sim, você tem direito a reclamar e buscar seus direitos. Veja o que fazer:

Verifique o contrato para confirmar se o procedimento está coberto e qual o prazo de carência;

Solicite uma explicação formal à operadora, por escrito;

Caso haja negativa indevida, faça reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

Também é possível acionar o Procon ou buscar auxílio jurídico para garantir seu direito.

Carência em caso de doenças ou lesões preexistentes

A carência para doenças preexistentes pode ser maior, mas a operadora deve informar o beneficiário antes da contratação;

Segundo a legislação, a operadora pode impor cobertura parcial temporária (CPT), que limita o atendimento para a doença preexistente por até 24 meses, mas isso não é exatamente carência;

Após o período da CPT, a cobertura para a doença deve ser integral.

Posso cancelar o plano coletivo durante o período de carência?

A empresa pode rescindir o contrato coletivo a qualquer momento, inclusive durante a carência;

O beneficiário individual, no entanto, não pode cancelar seu vínculo individualmente;

Caso o plano coletivo seja cancelado, os beneficiários podem buscar a portabilidade para planos individuais, evitando o cumprimento de nova carência.

Dicas para quem vai contratar plano coletivo e quer evitar problemas com carência

Leia o contrato com atenção para entender os prazos de carência;

Verifique a possibilidade de portabilidade para não precisar cumprir carência;

Pergunte à empresa ou entidade contratante sobre as regras internas e direitos dos beneficiários;

Informe-se sobre o atendimento de urgência e emergência, que deve ser imediato;

Em caso de negativa de atendimento, guarde documentos e protocolos para fazer reclamação;

Consulte a ANS para tirar dúvidas e registrar reclamações.

Perguntas frequentes sobre carência em plano coletivo

1. Posso usar o plano coletivo no primeiro dia?

Depende. Para atendimentos de urgência e emergência, sim, sem carência. Para outros procedimentos, é necessário cumprir o prazo estabelecido no contrato, respeitando os limites da ANS.

2. Se eu mudar de empresa, preciso cumprir carência no novo plano coletivo?

Se fizer portabilidade dentro do prazo e regras da ANS, não. Caso contrário, sim, precisará cumprir a carência do novo plano.

3. A operadora pode aumentar a carência depois de contratar o plano?

Não. A carência deve estar clara no contrato inicial e não pode ser aumentada durante o contrato.

Conclusão

A carência em plano coletivo é um período previsto em contrato em que o beneficiário não pode usar determinadas coberturas, respeitando limites máximos estabelecidos pela ANS. O contrato coletivo pode prever prazos variados, desde que não ultrapassem os limites legais.

Para atendimentos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, sem qualquer carência.