A psicologia pode ocupar um papel importante no acompanhamento de crianças, adolescentes e adultos com Transtorno do Espectro Autista. Conforme as necessidades individuais, o atendimento pode trabalhar aspectos relacionados à comunicação, interação social, comportamento, autonomia, adaptação às rotinas e desenvolvimento de habilidades importantes para a vida cotidiana.

Quando o plano de saúde nega as sessões, limita a frequência ou oferece um atendimento que não corresponde às necessidades do paciente, a família pode sentir que recebeu uma autorização apenas no papel.

Em muitos casos, a negativa não é apresentada de forma direta.

A operadora pode autorizar somente parte das sessões, reduzir a frequência semanal, interromper o tratamento depois de determinado período ou afirmar que o beneficiário atingiu um suposto limite anual.

Também pode ocorrer de o plano autorizar “psicologia”, mas indicar profissionais que não atendem pessoas com autismo, não trabalham com a faixa etária do paciente ou não possuem condições de executar a abordagem terapêutica necessária.

Há ainda situações em que a operadora recusa determinado método, questiona a clínica escolhida pela família, oferece longas filas de espera ou afirma que o tratamento não está previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Esses problemas não devem ser analisados apenas pela palavra utilizada na resposta do plano.

É necessário compreender se houve:

• negativa completa das sessões
• autorização em quantidade insuficiente
• interrupção de um tratamento já iniciado
• ausência de psicólogo apto na rede
• recusa do método utilizado na psicoterapia
• limitação relacionada à clínica ou ao profissional escolhido
• negativa de atendimento fora do ambiente clínico

substituição por uma modalidade incapaz de atender o paciente.

Cada uma dessas situações possui particularidades jurídicas próprias.

A regulamentação da saúde suplementar prevê sessões de psicologia sem limite numérico predeterminado. Para pessoas com autismo, também existe uma proteção específica quanto à utilização do método ou da técnica indicada no tratamento, desde que observadas as condições assistenciais aplicáveis.

Além disso, em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça consolidou, no Tema Repetitivo 1.295, que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para pessoas com TEA. Esse entendimento deve orientar os processos semelhantes em tramitação no país.

Isso não significa que qualquer serviço denominado “psicologia para autismo” deverá ser automaticamente custeado exatamente como escolhido pela família.

A cobertura pode envolver discussões sobre rede credenciada, qualificação profissional, método terapêutico, ambiente de atendimento, carga horária e escolha de clínica particular.

Por essa razão, a negativa de psicologia para autismo precisa ser examinada individualmente por um advogado especializado em plano de saúde.

O que a psicologia pode trabalhar no acompanhamento da pessoa com autismo?

O autismo se manifesta de formas diferentes em cada pessoa.

Alguns pacientes possuem maior necessidade de apoio na comunicação e na interação social. Outros enfrentam dificuldades relacionadas a mudanças de rotina, regulação emocional, aprendizagem, autonomia ou comportamentos que interferem na participação familiar, escolar, profissional ou comunitária.

Também existem pessoas autistas que se comunicam verbalmente e possuem maior independência, mas necessitam de acompanhamento psicológico relacionado a ansiedade, autoestima, relações sociais, sobrecarga sensorial, identificação das próprias necessidades ou enfrentamento de situações cotidianas.

A psicologia não deve ser compreendida como um tratamento padronizado destinado a “corrigir” todas as características do autismo.

O acompanhamento precisa respeitar a individualidade, a dignidade, as necessidades de apoio e os objetivos relacionados à saúde e à qualidade de vida do paciente.

A própria Lei nº 12.764/2012 considera a pessoa com TEA uma pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e assegura atenção integral à saúde, incluindo diagnóstico precoce e atendimento multiprofissional. A legislação também incentiva a capacitação de profissionais especializados no atendimento à pessoa autista.

A forma de atuação do psicólogo pode variar de acordo com a idade, o perfil do paciente e a finalidade do acompanhamento.

Em determinadas situações, as sessões podem integrar um tratamento multidisciplinar juntamente com fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e outras áreas.

A presença de diferentes especialidades não significa que uma possa substituir automaticamente a outra.

O psicólogo atua dentro das competências de sua profissão. Da mesma maneira, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas possuem campos próprios de atuação.

Por isso, o plano não deveria considerar que a autorização de uma única terapia atende necessariamente a todas as necessidades da pessoa com autismo.

O plano de saúde deve cobrir psicologia para autismo?

A sessão com psicólogo integra a cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde submetidos à regulamentação aplicável, respeitadas a segmentação contratada e as demais características do produto.

Desde agosto de 2022, a ANS eliminou os limites numéricos predeterminados para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A alteração alcançou beneficiários com qualquer doença ou condição de saúde abrangida pela regulamentação.

Para pessoas com autismo, essa proteção foi reforçada pelo Superior Tribunal de Justiça.

No julgamento do Tema 1.295, a Segunda Seção definiu que o plano de saúde não pode impor um limite contratual ou administrativo ao número de sessões de psicologia prescritas para o tratamento do TEA.

O STJ considerou abusiva a limitação baseada em critérios meramente financeiros e afastou a possibilidade de restringir quantitativamente essas terapias, inclusive quando o contrato ou regras anteriores da operadora estabeleciam uma quantidade máxima anual.

Assim, o plano não deveria informar que o paciente possui direito apenas a vinte, trinta, quarenta ou qualquer outra quantidade fixa de sessões por ano.

Também não seria adequado interromper automaticamente o tratamento depois que determinado número de atendimentos fosse alcançado.

A quantidade precisa estar relacionada às necessidades individuais do paciente, e não a um teto administrativo genérico.

Sessões sem limite significam psicologia em qualquer quantidade?

Não.

A inexistência de limite numérico predeterminado não significa que as sessões possam ser definidas aleatoriamente ou sem relação com a necessidade assistencial.

Significa que o plano não pode estabelecer previamente uma quantidade máxima aplicável indistintamente a todas as pessoas.

Uma criança que necessita de acompanhamento intensivo pode possuir necessidades diferentes das de um adulto que realiza psicoterapia em outra frequência.

Também é possível que a quantidade de sessões seja ajustada ao longo do tempo, conforme a evolução do paciente e os objetivos do tratamento.

O que merece questionamento é a redução baseada exclusivamente em regras internas, metas financeiras ou limites contratuais desconectados da situação individual.

A cobertura ilimitada também não significa liberdade irrestrita para escolher qualquer profissional ou clínica particular.

Nos contratos organizados por rede credenciada, o plano pode indicar psicólogos e estabelecimentos integrantes de sua rede, desde que ofereçam atendimento efetivo, estejam disponíveis e tenham capacidade para tratar a pessoa com autismo.

Por isso, existem duas discussões diferentes:

A primeira envolve o direito às sessões de psicologia sem um teto quantitativo genérico.

A segunda diz respeito à forma como o plano disponibilizará o atendimento, incluindo o profissional, a clínica, a abordagem, a rede e o local das sessões.

Essas questões não devem ser confundidas.

Autorizar poucas sessões também pode representar uma negativa

A operadora não precisa recusar completamente a psicologia para criar uma restrição relevante.

Em muitos casos, o plano autoriza uma sessão semanal quando a frequência indicada é maior. Em outros, libera apenas algumas sessões por mês ou reduz progressivamente o acompanhamento.

A operadora pode sustentar que não houve negativa porque algum atendimento foi autorizado.

Entretanto, uma cobertura insuficiente pode comprometer a continuidade e a própria finalidade do tratamento.

Imagine que uma criança tenha uma rotina terapêutica organizada com sessões regulares de psicologia. Depois de alguns meses, o plano reduz unilateralmente a frequência, embora não tenha ocorrido uma mudança assistencial que justifique essa diminuição.

Nesse caso, a discussão não está na existência formal da cobertura, mas em sua efetividade.

O entendimento firmado pelo STJ afasta justamente os limites quantitativos estabelecidos com fundamento contratual, regulatório ou financeiro para as terapias multidisciplinares do autismo.

Isso não significa que toda diferença entre a frequência solicitada e a frequência autorizada será automaticamente considerada abusiva.

É necessário compreender a origem da redução, a forma como o plano analisou o atendimento e se a quantidade disponibilizada permite a continuidade adequada da psicologia.

O plano pode interromper a psicologia depois de determinado período?

A duração do tratamento psicológico não deve ser definida apenas pelo número de meses ou de sessões já realizadas.

O autismo é uma condição permanente, mas as necessidades da pessoa podem mudar ao longo das diferentes fases da vida.

Uma criança pode necessitar de apoio para desenvolver determinadas habilidades. Um adolescente pode enfrentar desafios relacionados às relações sociais, à escola e à construção de autonomia. Um adulto pode procurar acompanhamento diante de demandas emocionais, profissionais ou familiares.

Isso não significa que todas as pessoas autistas precisarão de psicologia durante toda a vida ou sempre na mesma frequência.

Significa que o encerramento não deveria ocorrer automaticamente porque o paciente atingiu um limite anual, completou determinada idade ou permaneceu em tratamento durante um período considerado suficiente pela operadora.

A interrupção também pode acontecer de maneira indireta.

O plano pode deixar de emitir novas autorizações, aumentar os intervalos entre as liberações ou encaminhar o paciente para uma fila sem previsão concreta de continuidade.

Nessas situações, é necessário avaliar se o atendimento foi apenas administrativamente suspenso ou se houve uma alteração real na necessidade assistencial.

O plano deve cobrir o método utilizado pelo psicólogo?

Para os transtornos enquadrados na CID F84, classificação que inclui o Transtorno do Espectro Autista, a regulamentação da ANS estabelece a cobertura do método ou da técnica indicada para o tratamento.

O Parecer Técnico nº 39/2024 esclarece que o plano deve disponibilizar profissionais de saúde aptos a executar o método ou a técnica indicada dentro dos procedimentos cobertos. Também informa que, quando não houver indicação específica, a definição da abordagem pode caber ao terapeuta, conforme sua formação, segurança e habilidade profissional.

Essa regra é importante porque o Rol da ANS não relaciona, pelo nome, todas as técnicas e abordagens utilizadas pelos psicólogos durante uma sessão.

O procedimento coberto pode ser a própria sessão de psicologia, enquanto o método faz parte da maneira como o profissional conduz o atendimento.

Por isso, uma negativa baseada somente na afirmação de que determinada abordagem “não aparece no Rol” pode ser juridicamente questionável.

Ao mesmo tempo, a cobertura está vinculada a condições específicas.

Segundo a ANS, o método deve ser utilizado durante um procedimento coberto, por profissional de saúde habilitado e em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, respeitadas as regras aplicáveis.

Isso significa que o direito à abordagem não transforma automaticamente qualquer atividade realizada sob supervisão psicológica em uma sessão coberta.

É necessário diferenciar o atendimento clínico do psicólogo de serviços executados por aplicadores, auxiliares, acompanhantes, mediadores ou profissionais de apoio.

Psicologia com ABA deve ser coberta?

A Análise do Comportamento Aplicada, conhecida pela sigla ABA, pode ser utilizada por psicólogos dentro de sua atuação profissional.

Nesse contexto, não se trata necessariamente de um procedimento independente da psicologia, mas de uma abordagem empregada durante o atendimento.

Para pessoas diagnosticadas com transtornos enquadrados na CID F84, a ANS determina a cobertura do método ou da técnica indicada, desde que aplicado por profissional de saúde habilitado, durante procedimento previsto no Rol e nas condições assistenciais estabelecidas.

Assim, o plano não deveria autorizar uma sessão de psicologia e, ao mesmo tempo, impedir genericamente que o psicólogo utilize a abordagem necessária ao tratamento.

Também não seria suficiente indicar qualquer psicólogo quando nenhum prestador da rede possui capacidade para executar o método indicado.

Por outro lado, a cobertura da psicologia com ABA não significa que todo serviço apresentado por uma clínica como “programa ABA” esteja automaticamente incluído.

Alguns programas podem reunir:

• sessões realizadas por psicólogos
• atendimentos de outras especialidades
• atividades executadas por aplicadores
• acompanhamento escolar
• intervenção domiciliar
• supervisão de equipe

serviços auxiliares ou educacionais.

Cada parte precisa ser analisada conforme sua natureza.

A operadora não deve utilizar a presença de serviços auxiliares para negar as sessões clínicas realizadas pelo psicólogo. Da mesma forma, não se deve presumir que toda a estrutura organizada pela clínica terá a mesma cobertura da psicologia.

O plano pode obrigar o paciente a fazer uma abordagem diferente?

A operadora pode organizar sua rede e disponibilizar profissionais credenciados, mas não deveria escolher uma abordagem apenas por critérios econômicos e substituir genericamente o método indicado para o paciente.

A cobertura precisa ser capaz de atender à necessidade assistencial.

Não basta autorizar “alguma psicologia para autismo” quando a rede não consegue executar a intervenção necessária.

Por outro lado, a existência de uma indicação de abordagem não significa que somente um profissional ou uma clínica específica poderá realizá-la.

Pode haver outros psicólogos aptos dentro da rede.

A análise deve verificar se a alternativa oferecida é realmente compatível com o tratamento, e não apenas se possui uma denominação semelhante.

A regulamentação da ANS exige profissionais aptos a executar o método ou a técnica indicada para o tratamento dos transtornos da CID F84.

Portanto, a substituição pode ser questionável quando o novo profissional:

• não atende pessoas com autismo
• não trabalha com a faixa etária do paciente
• não domina a abordagem necessária
• não possui disponibilidade suficiente
• oferece um atendimento incompatível com os objetivos terapêuticos

não consegue manter a continuidade das sessões.

A rede credenciada precisa possuir psicólogo apto para autismo?

Sim. Não basta que o plano apresente uma lista com profissionais regularmente inscritos em sua categoria.

O psicólogo oferecido precisa possuir capacidade concreta para atender a pessoa com autismo e executar o tratamento necessário.

Um profissional pode estar legalmente habilitado para exercer a psicologia, mas não atender crianças, não trabalhar com TEA ou não possuir segurança para aplicar a abordagem necessária.

Nessa situação, a existência de seu nome na rede não representa, necessariamente, uma alternativa adequada.

O Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer profissional apto a tratar a condição do paciente e executar o procedimento indicado, respeitando as competências e habilidades estabelecidas para a profissão. Para os transtornos da CID F84, o plano deve disponibilizar profissionais aptos a executar o método ou a técnica indicados.

A aptidão, entretanto, não deve ser confundida com a exigência automática de determinado título formal.

Um psicólogo pode possuir capacidade para atender pessoas com autismo mesmo sem utilizar exatamente a denominação de “especialista em TEA”.

O ponto central é saber se ele consegue realizar o atendimento necessário de forma tecnicamente adequada.

A família pode exigir um psicólogo específico?

O direito à cobertura não corresponde automaticamente ao direito de escolher qualquer profissional ou clínica particular.

Nos planos baseados em rede credenciada, a operadora pode encaminhar o paciente a outro psicólogo, desde que o prestador esteja disponível, seja apto e consiga executar o tratamento necessário.

A preferência por determinado profissional, por si só, não costuma obrigar o plano a custear integralmente um atendimento externo.

A situação pode ser diferente quando a rede não possui psicólogo capaz de atender, mantém o paciente em uma fila sem previsão, oferece apenas profissionais que não trabalham com autismo ou não consegue disponibilizar a abordagem necessária.

Nesse caso, o problema deixa de ser apenas uma preferência.

Pode existir uma insuficiência concreta da rede assistencial.

O vínculo terapêutico também pode ser relevante, especialmente quando o paciente já está adaptado ao profissional e ao ambiente de atendimento.

Ainda assim, ele não gera automaticamente um direito absoluto à permanência com qualquer prestador particular.

É necessário analisar a continuidade do tratamento, a alternativa apresentada pelo plano e as condições contratuais aplicáveis.

Psicologia na clínica, em casa e na escola possuem a mesma cobertura?

Não necessariamente.

A regulamentação da ANS condiciona a cobertura obrigatória dos métodos e técnicas destinados ao tratamento dos transtornos da CID F84 à realização durante procedimentos cobertos, por profissionais de saúde habilitados e em estabelecimento de saúde ou por telessaúde.

O Parecer Técnico nº 39/2024 afirma que atendimentos realizados em domicílio, escola ou outros ambientes não estão automaticamente incluídos nessa obrigação regulatória específica.

Isso significa que uma sessão clínica realizada por psicólogo em consultório ou por telessaúde pode apresentar enquadramento diferente de um acompanhamento contínuo dentro da escola ou da residência.

O fato de uma atividade possuir finalidade terapêutica ampla não a transforma automaticamente em uma sessão de psicologia coberta.

Da mesma forma, a operadora não deveria classificar como atividade escolar um atendimento que, na realidade, corresponde a um procedimento clínico realizado por psicólogo habilitado.

É necessário analisar:

• a finalidade do atendimento
• a função exercida pelo profissional
• o ambiente em que ele ocorrerá
• a duração e a estrutura do serviço

sua relação com a sessão de psicologia prevista na cobertura.

Como a negativa de psicologia para autismo costuma ocorrer?

A restrição pode aparecer de diferentes formas.

O plano pode informar que:

• o número máximo anual já foi atingido
• a psicologia não possui cobertura naquela frequência
• o método indicado não consta no Rol da ANS
• existe outro profissional na rede
• a clínica escolhida não é credenciada
• não há psicólogo especializado disponível
• o paciente deverá aguardar em uma fila
• somente parte das sessões será autorizada
• o atendimento domiciliar ou escolar não será custeado
• a abordagem solicitada é experimental

outra terapia poderia substituir a psicologia.

Essas justificativas precisam ser analisadas de acordo com a situação concreta.

Uma negativa baseada em limite numérico não apresenta o mesmo enquadramento de uma controvérsia sobre clínica particular.

A ausência de profissional apto também não se confunde com a preferência por determinado psicólogo.

Da mesma maneira, a negativa de uma sessão clínica precisa ser diferenciada da recusa de um serviço prestado por aplicador, acompanhante ou profissional de apoio escolar.

O primeiro trabalho de um advogado de plano de saúde é identificar qual é o verdadeiro conteúdo da restrição.

A partir dessa diferenciação, torna-se possível avaliar se a operadora está cumprindo as regras aplicáveis à psicologia para autismo ou se a cobertura oferecida existe apenas formalmente, sem garantir ao paciente um tratamento efetivo.

Quando a negativa de psicologia para autismo pode ser considerada abusiva?

A negativa pode ser juridicamente questionável quando o plano de saúde recusa uma terapia coberta, impõe um limite genérico de sessões ou oferece um atendimento que existe apenas formalmente, sem condições reais de atender a pessoa com autismo.

A restrição nem sempre é comunicada como uma recusa total.

Em alguns casos, a operadora autoriza psicologia, mas reduz a frequência semanal. Em outros, interrompe o tratamento depois de determinada quantidade de sessões, mantém o paciente em uma fila prolongada ou apresenta profissionais que não atendem pessoas com TEA.

Também pode haver uma negativa indireta quando o plano autoriza a categoria profissional, mas nenhum psicólogo da rede consegue executar o método indicado ou atender às necessidades específicas do paciente.

Entre as situações que merecem uma avaliação mais cuidadosa estão:

• imposição de limite mensal ou anual de sessões
• autorização de frequência inferior à necessidade assistencial
• interrupção automática depois de determinado período
• ausência de psicólogo apto na rede
• recusa genérica do método utilizado no tratamento
• indicação de profissionais que não atendem autismo ou a faixa etária do paciente
• fila de espera que impede o início ou a continuidade das sessões
• substituição do psicólogo sem alternativa assistencial adequada
• negativa de atendimento fora da rede quando não existe prestador apto

autorização de uma modalidade que não consegue atender às necessidades do paciente.

Essas situações não significam que toda divergência será automaticamente considerada abusiva. Elas indicam, porém, que a cobertura precisa ser analisada além da resposta padronizada apresentada pela operadora.

O plano pode limitar as sessões de psicologia para autismo?

A limitação baseada em um teto numérico predeterminado é incompatível com a regulamentação atual e com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Desde agosto de 2022, a ANS prevê cobertura sem limite numérico previamente fixado para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Para pacientes com TEA, o STJ reforçou essa proteção no Tema Repetitivo 1.295, julgando abusiva a limitação quantitativa dessas terapias multidisciplinares.

Isso significa que o plano não deveria informar que o paciente possui direito a somente vinte, quarenta ou qualquer outra quantidade fixa de sessões por ano.

Também não seria adequado interromper o atendimento porque um limite previsto em sistema interno, regulamento ou contrato foi alcançado.

A inexistência de teto não significa, contudo, que todos os pacientes devam receber a mesma quantidade de sessões.

A frequência precisa considerar a individualidade da pessoa, os objetivos do acompanhamento e a condução responsável do tratamento. Ela pode ser ajustada ao longo do tempo quando as necessidades mudarem.

O que não se mostra adequado é uma redução motivada apenas por critérios administrativos ou financeiros, sem relação com a situação concreta do paciente.

A autorização de poucas sessões pode ser uma negativa parcial?

Sim.

Autorizar alguma psicologia não significa necessariamente garantir o tratamento de forma adequada.

A operadora pode liberar uma sessão semanal quando o acompanhamento exige maior frequência. Pode autorizar apenas algumas sessões mensais ou conceder liberações em pequenos ciclos, provocando interrupções entre um período e outro.

Nessas situações, o plano pode argumentar que não recusou a terapia, pois existem atendimentos autorizados.

Entretanto, a análise precisa considerar o resultado prático.

Uma autorização insuficiente pode comprometer a continuidade do acompanhamento e tornar a cobertura meramente formal.

O Tema 1.295 do STJ não protege apenas contra a recusa completa. A tese afasta a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional indicadas ao paciente com autismo.

Isso não quer dizer que qualquer diferença de frequência seja necessariamente ilegal. É preciso compreender por que a quantidade foi reduzida e se a cobertura disponibilizada continua capaz de atender à necessidade assistencial.

O plano pode diminuir a duração das sessões?

A redução da duração pode representar outra forma de limitação indireta.

Em vez de diminuir oficialmente o número de sessões, a operadora pode autorizar atendimentos tão curtos que a execução do trabalho terapêutico se torna comprometida.

Nem toda diferença na duração será abusiva.

A organização do atendimento pode variar conforme a idade do paciente, a modalidade da terapia, a estrutura da clínica e a forma de atuação do profissional.

O problema surge quando a duração é reduzida de maneira padronizada, sem considerar a necessidade individual, apenas para diminuir a extensão da cobertura.

A regulamentação e o Tema 1.295 tratam diretamente da quantidade de sessões. Controvérsias sobre sua duração exigem uma análise mais específica, voltada à efetividade do atendimento.

Não basta que o plano mantenha formalmente o mesmo número de sessões se a forma autorizada impede que elas cumpram sua finalidade.

A psicologia pode ser interrompida porque o paciente não apresentou evolução rápida?

O tratamento psicológico não deve ser avaliado apenas a partir de resultados imediatos ou de uma expectativa padronizada de evolução.

As necessidades de uma pessoa com autismo podem variar conforme sua idade, sua forma de comunicação, suas demandas emocionais, sua autonomia e os ambientes nos quais participa.

Em determinadas fases, o acompanhamento pode se concentrar no desenvolvimento de novas habilidades. Em outras, pode trabalhar regulação emocional, adaptação a mudanças, relações familiares, sociais ou profissionais.

Também podem existir períodos nos quais o objetivo principal é preservar habilidades e oferecer apoio diante de novas dificuldades.

Isso não significa que todo tratamento precise continuar indefinidamente ou sempre na mesma frequência.

Significa que o plano não deveria interromper as sessões apenas porque entende que o paciente já realizou tempo suficiente de terapia ou não atingiu um resultado administrativo esperado.

A duração e a frequência devem estar relacionadas às necessidades assistenciais, e não a um padrão genérico de evolução definido pela operadora.

O plano deve cobrir ABA na sessão de psicologia?

Para pacientes enquadrados nos transtornos da CID F84, entre os quais está o TEA, a ANS estabeleceu uma regra específica para métodos e técnicas terapêuticas.

O Parecer Técnico nº 39/2024 esclarece que o Rol não descreve, em regra, todas as abordagens utilizadas durante as sessões. Também determina que o plano disponibilize profissionais de saúde aptos a executar o método ou a técnica indicados para o tratamento, dentro de procedimentos cobertos e das competências de cada profissão.

A ABA pode ser utilizada pelo psicólogo dentro do exercício da psicologia.

Nessa hipótese, a operadora não deveria autorizar apenas uma sessão psicológica genérica e impedir automaticamente a utilização da abordagem necessária ao paciente.

Também não é suficiente indicar qualquer psicólogo quando nenhum profissional da rede possui capacidade para conduzir o atendimento com o método indicado.

A cobertura da psicologia com ABA, contudo, não significa que todos os serviços reunidos por uma clínica sob a denominação “programa ABA” sejam automaticamente cobertos.

Um programa pode incluir sessões com psicólogos, atendimentos de outras especialidades, supervisões, aplicadores, acompanhantes, apoio escolar e intervenções domiciliares.

Cada atividade precisa ser analisada conforme sua natureza, o profissional responsável e o ambiente em que será realizada.

O plano não deve utilizar a existência de serviços auxiliares para recusar as sessões clínicas cobertas. Da mesma forma, a cobertura da psicologia não se estende automaticamente a toda a estrutura organizada pelo estabelecimento.

O plano pode escolher outra abordagem terapêutica?

A operadora pode organizar sua rede, mas não deveria substituir o método necessário apenas porque outra abordagem possui menor custo ou maior disponibilidade.

Para os transtornos da CID F84, a ANS reconhece a cobertura do método ou da técnica indicados e exige que o plano disponibilize profissionais de saúde aptos a executá-los durante os procedimentos cobertos. Na ausência de indicação específica, a definição da abordagem pode ser feita pelo terapeuta conforme sua formação e capacidade profissional.

Isso não significa que somente um psicólogo ou uma clínica específica possa realizar o tratamento.

A operadora pode oferecer outro profissional que utilize a mesma abordagem ou que consiga executar adequadamente o atendimento indicado.

A substituição se torna questionável quando a alternativa:

• não atende pessoas com autismo
• não trabalha com a idade do paciente
• não consegue aplicar o método necessário
• possui frequência insuficiente
• apresenta espera incompatível com o acesso ao tratamento

oferece um serviço essencialmente diferente daquele solicitado.

O ponto central não é o nome da clínica ou do profissional, mas a capacidade efetiva de prestar a assistência necessária.

O plano pode negar o método por considerá-lo experimental?

Uma classificação genérica de determinado método como experimental não deve ser aceita automaticamente.

Para o autismo e os demais transtornos enquadrados na CID F84, a regulamentação da ANS ampliou a cobertura de métodos e técnicas utilizados na prática clínica profissional, desde que observadas as condições assistenciais aplicáveis.

Ainda assim, o simples uso do nome de uma abordagem também não garante a cobertura de qualquer atividade.

É necessário identificar se o método está sendo aplicado dentro de uma sessão coberta, por psicólogo habilitado e no exercício de suas competências profissionais.

Uma sessão clínica de psicologia possui enquadramento diferente de um serviço realizado por aplicador sem habilitação como profissional de saúde, de um acompanhamento escolar ou de uma atividade domiciliar auxiliar.

Assim, a legalidade da negativa não deve ser definida apenas pela palavra “experimental”. É preciso compreender qual serviço está sendo efetivamente solicitado.

A rede credenciada precisa ter psicólogo especializado em autismo?

A operadora deve oferecer um psicólogo habilitado e apto a atender a condição do paciente.

A ANS diferencia a simples habilitação profissional da capacidade concreta para realizar o atendimento indicado. O plano deve disponibilizar profissional apto a tratar a condição e executar o procedimento necessário; para os transtornos da CID F84, deve ainda oferecer profissionais capazes de aplicar o método ou a técnica indicados.

Isso não significa que o psicólogo precise possuir obrigatoriamente um título formal com o nome “especialista em autismo”.

Um profissional pode ter experiência, formação e capacidade adequada sem utilizar essa denominação específica.

Por outro lado, o simples registro como psicólogo não é suficiente quando o próprio prestador informa que não atende TEA, não recebe pacientes daquela idade ou não possui condições de utilizar a abordagem necessária.

A avaliação deve observar a realidade.

Uma rede pode parecer ampla no cadastro da operadora e, ao mesmo tempo, ser incapaz de oferecer um único psicólogo apto para aquele paciente.

Lista de psicólogos significa que o atendimento está disponível?

Não necessariamente.

A operadora pode apresentar diversos nomes, mas os profissionais podem estar sem agenda, não atender crianças, não trabalhar com autismo ou não realizar o método indicado.

Uma cobertura que existe apenas em uma lista não garante assistência efetiva.

A ANS estabelece prazo máximo de dez dias úteis para consulta ou sessão com psicólogo. Esse período se refere ao acesso a algum profissional apto da rede, e não necessariamente ao psicólogo de preferência do beneficiário. Quando a rede conveniada não possui prestador disponível, a operadora deve apresentar outra alternativa e custear o atendimento nas condições regulamentares.

O prazo não garante uma clínica específica, tampouco significa que qualquer nome apresentado será suficiente.

O prestador indicado precisa aceitar o paciente e ter condições de realizar o atendimento necessário.

Quando todos os contatos informam indisponibilidade ou incapacidade para atender o TEA, pode existir uma insuficiência concreta da rede.

O paciente pode escolher qualquer psicólogo particular?

Como regra, o direito à cobertura não se confunde com liberdade irrestrita para escolher qualquer psicólogo ou clínica particular.

Nos planos organizados por rede credenciada, a operadora pode direcionar o beneficiário a seus prestadores.

A preferência por determinado psicólogo, por si só, não obriga o plano a custear integralmente o atendimento fora da rede.

A situação pode ser diferente quando nenhum profissional credenciado possui disponibilidade ou capacidade para conduzir o tratamento.

Nesse cenário, a contratação particular pode não decorrer apenas de uma preferência familiar, mas da falta de uma alternativa assistencial adequada.

A distinção é importante:

Uma coisa é escolher um profissional externo apesar de existir psicólogo apto e disponível na rede.

Outra é procurar atendimento particular porque o plano não consegue oferecer nenhum prestador capaz de atender a pessoa com autismo.

Essas circunstâncias podem produzir consequências diferentes quanto ao custeio e ao reembolso.

O vínculo com o psicólogo garante a continuidade com o mesmo profissional?

O vínculo terapêutico pode ter importância relevante para a pessoa com autismo.

O paciente pode precisar de tempo para se adaptar ao psicólogo, à forma de comunicação, ao ambiente e à rotina das sessões. Uma substituição repentina pode exigir nova adaptação e dificultar a continuidade do trabalho.

Esse elemento precisa ser considerado, especialmente quando o tratamento já está em andamento.

Contudo, o vínculo não cria automaticamente um direito absoluto de permanecer com qualquer profissional particular.

A operadora pode substituir prestadores ou oferecer outro psicólogo de sua rede, desde que a alternativa seja apta, esteja disponível e preserve uma assistência adequada.

A situação merece maior atenção quando a mudança:

• interrompe o tratamento sem transição compatível
• direciona o paciente a profissional que não atende TEA
• impede a utilização do método necessário
• reduz significativamente a frequência
• deixa o beneficiário em fila de espera

ocorre sem que exista uma alternativa capaz de realizar o atendimento.

Nesses casos, a discussão pode ultrapassar a preferência pelo profissional e alcançar a própria continuidade da cobertura.

O plano pode oferecer psicologia por telessaúde?

A telessaúde pode ser utilizada quando for compatível com o procedimento e com as necessidades do paciente.

O Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS inclui a telessaúde entre as modalidades nas quais os métodos e técnicas destinados ao tratamento dos transtornos da CID F84 podem ser executados, desde que o atendimento seja realizado por profissional habilitado e dentro de procedimento coberto.

Isso não significa que a psicologia remota seja adequada para todas as pessoas com autismo.

A idade, a forma de comunicação, a autonomia, os objetivos terapêuticos e a própria natureza da intervenção podem influenciar a viabilidade da modalidade.

O plano não deveria utilizar o atendimento remoto como solução automática quando as necessidades do paciente exigem presença física.

Da mesma maneira, a simples preferência pelo presencial não afasta necessariamente uma opção remota que seja tecnicamente adequada.

A análise precisa considerar se a modalidade oferecida consegue realizar o tratamento de maneira efetiva.