Receber a indicação de um procedimento médico e descobrir que o plano de saúde não autorizou sua realização pode causar medo, revolta e insegurança.

• Negativa de Ablação pelo Plano de Saúde: Entenda Quando a Recusa Pode Ser Questionada
• Negativa de Angioplastia pelo Plano de Saúde
• Negativa de Broncoscopia pelo Plano de Saúde
• Negativa de Cateterismo pelo Plano de Saúde
• Negativa de Cirurgia Robótica pelo Plano de Saúde
• Negativa de Colonoscopia pelo Plano de Saúde
• Negativa de Desfibrilador Implantável pelo Plano de Saúde
• Negativa de Diálise Peritoneal pelo Plano de Saúde
• Negativa de ECMO pelo Plano de Saúde
• Negativa de Embolização pelo Plano de Saúde
• Negativa de Endoscopia pelo Plano de Saúde
• Negativa de Hemodiálise pelo Plano de Saúde
• Negativa de Marcapasso pelo Plano de Saúde
• Negativa de Radioembolização pelo Plano de Saúde

O paciente pode estar aguardando um exame importante para esclarecer um diagnóstico, uma cirurgia indicada para tratar uma doença, uma terapia necessária para preservar sua capacidade funcional ou um procedimento de alta complexidade que não possui condições de custear de forma particular.

Em muitos casos, a negativa ocorre depois de consultas, avaliações e semanas de espera.

A pessoa acredita que o atendimento está sendo organizado, mas recebe a informação de que o procedimento não faz parte da cobertura, não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não atende a uma diretriz de utilização, ainda está em carência ou foi considerado experimental.

Também podem ser apresentadas justificativas relacionadas à segmentação do plano, à ausência de prestador credenciado, ao local de realização, ao tipo de material utilizado ou à necessidade de nova avaliação pela auditoria da operadora.

Em outras situações, não existe uma recusa expressa.

A solicitação permanece indefinidamente “em análise”.

A operadora pede novas informações repetidas vezes, transfere a responsabilidade para o hospital, não apresenta resposta conclusiva ou autoriza apenas uma parte do procedimento.

Para o paciente, o resultado prático pode ser o mesmo: o atendimento não acontece.

Essa demora se torna especialmente preocupante quando a doença pode evoluir, o quadro provoca dor, existe risco de agravamento ou o procedimento integra uma sequência terapêutica já iniciada.

Diante da negativa, surgem dúvidas importantes:

O plano pode escolher qual procedimento será realizado?

Tudo o que está fora do Rol da ANS pode ser negado?

A indicação do médico obriga a operadora em qualquer situação?

O plano pode exigir o cumprimento de critérios que não foram explicados?

A ausência de código específico autoriza a recusa?

Um procedimento de alta complexidade possui cobertura?

A operadora pode autorizar a cirurgia, mas negar a técnica, os materiais ou parte da estrutura necessária?

A demora na resposta pode ser considerada negativa?

Essas perguntas não possuem uma resposta única.

A cobertura depende da modalidade do plano, da segmentação assistencial, da data da contratação, do cumprimento das carências, da natureza do procedimento e das regras do Rol da ANS.

Também pode ser necessário compreender se o atendimento está expressamente listado, se possui Diretriz de Utilização e se existem fundamentos para cobertura mesmo quando ele não aparece na relação básica.

Nem toda negativa será necessariamente abusiva.

Existem procedimentos excluídos da cobertura legal, serviços incompatíveis com a segmentação contratada e situações nas quais os critérios obrigatórios realmente não foram preenchidos.

Entretanto, a operadora não deve utilizar justificativas genéricas, criar limitações que não encontram fundamento ou impedir um tratamento necessário sem explicar claramente a razão da recusa.

O que pode ser considerado um procedimento médico?

A expressão “procedimento” abrange diferentes formas de assistência à saúde.

Ela pode envolver:

• exames laboratoriais
• exames de imagem
• procedimentos diagnósticos
• cirurgias
• internações
• tratamentos ambulatoriais
• sessões de terapia
• procedimentos realizados em hospital-dia
• radioterapia
• hemoterapia
• técnicas de reprodução assistida
• implantes
• procedimentos odontológicos

e atendimentos de alta complexidade.

Por isso, a negativa de procedimento não deve ser tratada como um único tipo de conflito.

A recusa de um exame utilizado para investigar uma doença possui características diferentes da negativa de uma cirurgia.

Uma terapia continuada não deve ser analisada exatamente como um procedimento hospitalar isolado.

Também podem existir diferenças entre a negativa do procedimento principal e a recusa de elementos necessários para realizá-lo, como materiais, equipamentos, técnicas, equipe ou ambiente hospitalar.

A análise precisa compreender o atendimento como um conjunto.

Autorizar apenas o nome principal do procedimento pode não resolver a necessidade do paciente quando a operadora retira justamente a técnica ou a estrutura indispensável para sua execução.

A cobertura depende da segmentação contratada

Os planos de saúde não oferecem necessariamente as mesmas coberturas.

A segmentação pode ser ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, referência ou odontológica.

Cada modalidade possui uma extensão assistencial própria.

Um plano ambulatorial, por exemplo, é destinado principalmente a consultas, exames e tratamentos realizados sem internação.

Já a segmentação hospitalar compreende atendimentos que exigem internação, respeitadas as demais condições do contrato.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória de acordo com a segmentação contratada. Assim, um procedimento pode constar da relação da ANS e, ainda assim, não integrar determinada modalidade de plano.

Por isso, não basta verificar se o nome do procedimento aparece no Rol.

É necessário compreender:

• qual segmentação foi contratada
• se a carência correspondente já foi cumprida
• se o procedimento possui Diretriz de Utilização

e se a situação clínica se enquadra nos critérios aplicáveis.

Uma negativa pode ser legítima quando o serviço não integra a cobertura contratada.

Também pode ser questionável quando a operadora utiliza a segmentação de forma excessivamente restritiva ou classifica incorretamente um atendimento que deveria estar abrangido pelo produto.

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS reúne consultas, exames, terapias e tratamentos que devem ser garantidos aos beneficiários dos chamados planos novos, comercializados a partir de janeiro de 1999, e dos contratos antigos que foram adaptados à Lei nº 9.656/1998.

A cobertura deve respeitar a segmentação assistencial contratada. O Rol é atualmente regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e por suas atualizações.

Quando um procedimento está listado e o beneficiário atende às condições de cobertura, a operadora não deve recusá-lo apenas por razões econômicas ou por preferir outra forma de tratamento.

Também não é adequado negar o atendimento porque a operadora não possui prestador disponível.

A inexistência momentânea de profissional ou estabelecimento na rede não elimina a obrigação de garantir o acesso a uma cobertura que integra o plano.

Depois de cumprida a carência, o atendimento deve ocorrer dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS. Atualmente, os procedimentos de alta complexidade e as internações eletivas possuem prazo máximo de 21 dias úteis, enquanto urgências e emergências devem ser atendidas imediatamente.

Esses prazos se referem ao acesso a algum prestador apto da rede ou indicado pela operadora, e não necessariamente ao profissional ou hospital de preferência pessoal do beneficiário. Quando não existe prestador disponível dentro do período, a operadora deve organizar outra alternativa e custear o atendimento nas condições regulatórias aplicáveis.

Estar no Rol não significa cobertura automática em qualquer situação

Alguns procedimentos constantes do Rol possuem Diretrizes de Utilização, conhecidas pela sigla DUT.

As diretrizes estabelecem critérios clínicos ou circunstâncias específicas para que aquela cobertura seja obrigatória.

Podem existir condições relacionadas ao diagnóstico, à idade, aos sintomas, ao resultado de exames anteriores, à falha de outros tratamentos ou a características clínicas do paciente.

A ANS mantém essas diretrizes no Anexo II da regulamentação do Rol. Elas definem os critérios de cobertura obrigatória para determinados itens listados.

Por isso, a simples presença do nome do procedimento pode não encerrar toda a análise.

É necessário verificar se existe DUT e se o paciente se enquadra em seus critérios.

Entretanto, a operadora não deve aplicar a diretriz de maneira incompleta, criar exigências adicionais incompatíveis com a norma ou ignorar informações clínicas relevantes.

Também não é adequado utilizar uma DUT destinada a uma situação específica para negar cobertura em contexto diferente sem explicar a relação entre o critério e o caso concreto.

Quando o procedimento não possui Diretriz de Utilização, a operadora pode avaliar as informações necessárias para processar a solicitação, mas não deve inventar critérios regulatórios inexistentes para impedir uma cobertura obrigatória. Em orientação sobre procedimentos sem DUT, a própria ANS já esclareceu que a ausência de informações complementares não pode ser utilizada como fundamento automático para negar cobertura prevista no Rol quando atendidas as demais regras aplicáveis.

Procedimentos fora do Rol da ANS não são automaticamente excluídos

Durante muito tempo, as discussões sobre cobertura de procedimentos não listados foram marcadas pela dúvida sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol.

A Lei nº 14.454/2022 passou a estabelecer expressamente que o Rol da ANS constitui uma referência básica para os planos regulamentados e adaptados.

A legislação também definiu critérios para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito que não esteja incluído nessa relação.

Segundo a lei, a cobertura de procedimento não listado deve ser autorizada quando existir comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou quando houver recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde, observadas as condições legais.

Isso significa que a operadora não deve negar automaticamente apenas com a frase “não consta do Rol”.

Também não significa que todo procedimento não listado passou a possuir cobertura obrigatória.

A análise pode exigir avaliação sobre:

• eficácia e segurança
• evidências científicas
• existência de plano terapêutico
• disponibilidade de alternativa adequada no Rol
• registro sanitário quando aplicável

e recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

A inexistência de previsão no Rol é um elemento da análise, mas não representa, isoladamente, uma resposta definitiva.

A indicação médica é central, mas não resolve sozinha todos os casos

O médico assistente conhece o paciente, acompanha sua evolução e possui papel fundamental na escolha do tratamento.

A indicação médica não deve ser substituída de maneira arbitrária por decisão puramente administrativa ou econômica da operadora.

Entretanto, nem toda prescrição cria automaticamente uma obrigação irrestrita de cobertura, especialmente quando envolve procedimento não listado, tecnologia recente ou atendimento expressamente excluído pela legislação.

Em março de 2026, ao julgar o Tema Repetitivo 1.316, o STJ afirmou que o Rol deve ser interpretado como referência básica, e não como barreira absolutamente taxativa. Ao mesmo tempo, fixou critérios para análise de uma tecnologia não listada, incluindo prescrição, inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, registro na Anvisa e evidências científicas de alto nível.

Esse entendimento demonstra que a prescrição é relevante, mas pode precisar ser examinada em conjunto com outros elementos técnicos e regulatórios.

Por isso, duas negativas aparentemente semelhantes podem receber análises diferentes.

Um procedimento listado e indicado para situação abrangida pela DUT possui contexto distinto de uma tecnologia ainda não incorporada, sem registro ou com alternativa eficaz disponível no Rol.

O plano não deve substituir o procedimento apenas por ser mais barato

A operadora pode realizar avaliação técnica, verificar a cobertura e analisar o enquadramento da solicitação.

Entretanto, essa análise não deve funcionar como autorização para escolher exclusivamente o procedimento de menor custo quando a alternativa não possui equivalência clínica para aquele paciente.

Pode existir mais de uma técnica para tratar a mesma doença.

Em determinadas situações, a opção menos onerosa será igualmente eficaz e adequada.

Em outras, as características clínicas tornam necessária uma técnica diferente.

Por isso, o conflito não deve ser reduzido à ideia de que o médico sempre escolhe e a operadora nunca pode avaliar, nem à conclusão de que a operadora pode impor qualquer alternativa prevista no Rol.

É necessário compreender:

• por que o procedimento foi indicado
• qual alternativa foi apresentada
• se ela é adequada ao paciente
• se possui eficácia e segurança compatíveis

e se a negativa considerou realmente sua situação clínica.

Em junho de 2026, o STJ determinou a cobertura de técnica robótica utilizada em cirurgia para câncer de próstata, embora ela não estivesse expressamente prevista no Rol, considerando as particularidades clínicas e os critérios legais para procedimentos não listados.

Esse tipo de decisão não significa que toda técnica mais moderna deverá ser coberta.

Ele demonstra que a ausência do nome exato da técnica no Rol não encerra necessariamente a análise quando o procedimento principal é coberto e existem fundamentos médicos e científicos para a forma indicada.

A operadora pode autorizar o procedimento e negar parte indispensável de sua realização

A negativa nem sempre alcança todo o procedimento.

A operadora pode autorizar a cirurgia e recusar determinado material.

Pode aprovar a internação, mas negar a técnica indicada.

Também pode limitar o número de sessões, retirar parte da equipe, negar equipamento ou impedir a realização em estabelecimento com estrutura adequada.

Nessas situações, é necessário compreender se o item recusado é acessório ou indispensável para que o procedimento seja realizado de maneira segura e eficaz.

Uma autorização parcial pode representar, na prática, uma negativa completa quando aquilo que foi excluído impede a execução.

Por outro lado, o fato de o médico solicitar determinada marca, modelo ou fornecedor não significa necessariamente que a operadora deva aceitar qualquer escolha comercial.

Pode existir material equivalente e tecnicamente adequado.

A análise precisa diferenciar equivalência verdadeira de substituição incapaz de atender à necessidade clínica.

O plano não deve esvaziar a cobertura principal por meio da recusa dos elementos essenciais para sua realização.

A ausência de código não deve ser usada como justificativa automática

Procedimentos e itens assistenciais são identificados por códigos utilizados na comunicação entre prestadores e operadoras.

Entretanto, a falta de correspondência exata entre o nome utilizado pelo médico e determinado código administrativo não significa necessariamente que o atendimento não possua cobertura.

Em abril de 2026, a ANS esclareceu que a ausência de código não justifica, por si só, negativa de cobertura ou de reembolso. A análise deve considerar a natureza do atendimento e as regras assistenciais aplicáveis, e não apenas uma incompatibilidade de nomenclatura.

Pode haver diferença entre a expressão clínica utilizada na prescrição e a terminologia adotada nos sistemas de faturamento.

A operadora não deve transferir ao paciente uma discussão administrativa de codificação que pode ser resolvida entre os participantes da assistência.

Ao mesmo tempo, é necessário identificar se o pedido corresponde realmente a uma cobertura existente ou se utiliza denominação diferente para tecnologia não incluída.

A ausência do código não cria cobertura inexistente, mas também não deve ser utilizada como barreira automática para atendimento devido.

Procedimento experimental e técnica não listada não são necessariamente a mesma coisa

A operadora pode negar procedimento sob a justificativa de que se trata de tratamento experimental.

Essa expressão precisa ser utilizada com cuidado.

Uma tecnologia pode não constar do Rol e ainda possuir evidências científicas, registro sanitário e utilização reconhecida.

Da mesma forma, um procedimento pode ser novo, mas já estar incorporado às práticas médicas e atender aos critérios legais de cobertura extra-Rol.

Por outro lado, podem existir técnicas ainda sem comprovação adequada de eficácia ou segurança.

A Lei nº 14.454/2022 condiciona a cobertura fora do Rol à existência de evidências científicas ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Assim, chamar determinado procedimento de “experimental” não encerra a análise.

É necessário compreender:

• se existe registro sanitário
• quais evidências estão disponíveis
• se a técnica é reconhecida
• se há alternativa adequada

e qual justificativa técnica foi apresentada pela operadora.

Uma classificação genérica, desacompanhada de explicação, pode ser insuficiente.

Procedimento estético e procedimento reparador precisam ser diferenciados

Algumas negativas são fundamentadas na alegação de finalidade exclusivamente estética.

Os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos realizados apenas para modificar a aparência sem finalidade assistencial abrangida.

Entretanto, nem toda intervenção plástica ou reconstrutiva possui natureza meramente estética.

Pode haver procedimento destinado a reparar deformidade, recuperar função, tratar consequências de doença, reconstruir parte do corpo ou completar uma etapa terapêutica.

A nomenclatura da cirurgia não resolve sozinha a questão.

É necessário compreender sua finalidade no caso concreto.

Um procedimento pode produzir resultado estético e, ao mesmo tempo, possuir caráter reparador ou funcional.

A análise precisa diferenciar a busca exclusiva por melhora de aparência de uma intervenção indicada para recomposição da saúde e da integridade do paciente.

A carência pode justificar negativa em algumas situações

A existência de cobertura não significa que o procedimento estará imediatamente disponível em qualquer momento da contratação.

O beneficiário pode ainda estar cumprindo carência.

Para os planos regulamentados, a Lei nº 9.656/1998 estabelece prazos máximos de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para as demais situações.

Uma cirurgia eletiva solicitada poucos dias depois da contratação pode permanecer sujeita à espera aplicável.

O mesmo pode acontecer com exames e procedimentos programados.

Entretanto, a carência não deve ser recontada indevidamente, ultrapassar os limites legais ou ser utilizada para negar urgência e emergência depois do período protegido.

Também é necessário verificar se houve portabilidade, ingresso em plano coletivo com dispensa ou outra situação que preserve os períodos já cumpridos.

A operadora não deve utilizar a palavra “carência” sem indicar quando começou a contagem, qual prazo está sendo aplicado e quando o atendimento estará liberado.

A urgência e a emergência exigem resposta imediata

Depois de cumprida a carência máxima de 24 horas, os atendimentos de urgência e emergência abrangidos pela contratação devem ser garantidos conforme as regras aplicáveis à segmentação do plano.

Os prazos máximos da ANS classificam esses atendimentos como imediatos.

A proteção não significa que qualquer procedimento prescrito em caráter de prioridade se transforme automaticamente em emergência.

É necessário avaliar o quadro clínico, o risco e as consequências da demora.

Uma cirurgia normalmente eletiva pode se tornar urgente diante de agravamento.

Da mesma forma, um procedimento importante pode ainda admitir programação sem risco imediato.

A operadora não deve classificar uma situação grave como eletiva apenas para aplicar a carência ou ampliar o prazo de análise.

Também não deve utilizar exigências administrativas para retardar atendimento que precisa ocorrer imediatamente.

A demora excessiva pode funcionar como negativa

A operadora nem sempre recusa expressamente.

A solicitação pode permanecer em análise sem resposta conclusiva.

O beneficiário recebe sucessivos pedidos de informação, contatos contraditórios ou prazos que são continuamente prorrogados.

Quando o procedimento depende de autorização, essa demora pode impedir sua realização tanto quanto uma negativa formal.

Desde julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 reforça deveres de transparência, clareza, rastreabilidade e resolução efetiva das solicitações dos beneficiários em todas as modalidades de contratação.

Essas regras de resposta administrativa não substituem os prazos máximos para realização do atendimento.

A operadora pode responder que a solicitação está em análise, mas continua obrigada a garantir o procedimento dentro do período assistencial aplicável.

A ANS esclarece expressamente que os prazos de relacionamento previstos na RN nº 623/2024 são diferentes dos prazos máximos para consultas, exames, terapias, cirurgias e internações.

Assim, uma resposta burocrática não deve ser utilizada para estender indefinidamente o acesso ao atendimento.

A negativa precisa ser clara e compatível com o pedido

O beneficiário precisa compreender por que o procedimento não foi autorizado.

Uma resposta genérica como “fora do Rol”, “sem cobertura”, “não atende às diretrizes” ou “pendência técnica” pode não ser suficiente quando não identifica a regra utilizada.

A justificativa deve guardar relação com o atendimento solicitado.

Se a negativa está baseada em DUT, é necessário indicar qual critério não teria sido preenchido.

Se o fundamento é carência, deve ser possível compreender a data inicial e o prazo aplicado.

Se o procedimento é considerado não listado, a operadora precisa avaliar os critérios legais relacionados às evidências, às alternativas e às recomendações técnicas.

Se o problema está na segmentação, deve indicar por que aquele serviço não faz parte do produto contratado.

A clareza permite que o beneficiário compreenda se existe uma verdadeira exclusão ou se ocorreu erro na análise.

Também evita que diferentes canais apresentem justificativas incompatíveis para a mesma solicitação.

A auditoria médica não deve se transformar em barreira burocrática

As operadoras podem possuir mecanismos de regulação, auditoria e avaliação técnica.

Esses instrumentos fazem parte da organização da assistência e podem ser utilizados para verificar cobertura, adequação e cumprimento das regras contratuais.

Entretanto, a auditoria não deve funcionar apenas como etapa destinada a adiar ou dificultar o atendimento.

O pedido pode exigir esclarecimentos clínicos.

Pode existir divergência entre profissionais.

Também pode ser necessária avaliação sobre a técnica, o material ou o enquadramento no Rol.

Essas situações precisam ser resolvidas de maneira compatível com a urgência e com os prazos assistenciais.

A operadora não deve solicitar repetidamente as mesmas informações, manter o caso indefinidamente sem decisão ou transferir ao paciente a responsabilidade por discussões técnicas entre médico, hospital e auditoria.

A regulação deve organizar a cobertura, não torná-la inacessível.

Ausência de prestador não elimina o direito ao procedimento

O procedimento pode possuir cobertura, mas a rede não ter profissional ou estabelecimento disponível.

Nesse caso, a operadora pode tentar tratar o problema como se não houvesse autorização.

Entretanto, cobertura e disponibilidade de rede são questões diferentes.

A ANS determina que, depois de cumprida a carência e estando o procedimento abrangido, a operadora garanta o acesso dentro do prazo máximo.

Se não houver prestador conveniado disponível no período, deverá indicar alternativa, inclusive fora da rede, e custear o atendimento nas condições regulatórias.

Portanto, o beneficiário não deve ficar indefinidamente aguardando apenas porque todos os prestadores credenciados estão sem agenda.

Também não é suficiente receber uma lista de profissionais que não atendem o produto ou não realizam o procedimento solicitado.

A rede precisa existir e funcionar na prática.

O plano não garante necessariamente o prestador de preferência

A obrigação da operadora é garantir acesso ao procedimento por profissional ou estabelecimento apto dentro de sua rede ou por alternativa organizada quando a rede for insuficiente.

O beneficiário não possui, em regra, direito absoluto de realizar todo atendimento com o médico ou hospital de sua preferência pessoal.

A ANS esclarece que os prazos máximos se referem ao acesso por algum prestador habilitado, e não necessariamente por aquele escolhido pelo consumidor.

A situação pode ser diferente quando existe tratamento em andamento, relação terapêutica relevante ou ausência de alternativa verdadeiramente equivalente.

Também pode haver plano com livre escolha e reembolso.

Por isso, a negativa fundada apenas no fato de o prestador escolhido estar fora da rede precisa ser analisada conforme o contrato, a disponibilidade assistencial e as circunstâncias do paciente.

Nem toda negativa de procedimento é abusiva

Uma atuação responsável precisa reconhecer que existem recusas legítimas.

O procedimento pode não integrar a segmentação contratada.

A carência pode ainda estar válida.

Os critérios da Diretriz de Utilização podem não ter sido preenchidos.

Pode existir tecnologia experimental sem evidências suficientes.

Também podem existir exclusões legais ou contratuais compatíveis com a regulamentação.

A indicação médica possui grande importância, mas não transforma automaticamente qualquer pedido em cobertura obrigatória.

Por isso, não seria correto afirmar que toda negativa é ilegal apenas porque existe prescrição.

Da mesma maneira, não é adequado aceitar qualquer recusa apenas porque a operadora menciona o Rol ou uma regra interna.

A análise precisa comparar a indicação, o contrato, a regulamentação e a justificativa apresentada.

Quando a negativa pode exigir análise jurídica?

Uma avaliação individualizada pode ser relevante quando:

• o procedimento está no Rol e a cobertura continua sendo recusada
• a operadora afirma que a DUT não foi atendida sem indicar o critério
• são criadas exigências que não aparecem na regulamentação
• a negativa utiliza apenas a ausência do procedimento no Rol

existem evidências ou recomendações que podem enquadrar o atendimento nos critérios extra-Rol;

• a operadora impõe alternativa sem adequação ao paciente
• a cirurgia é autorizada, mas técnica ou material indispensável é negado
• a ausência de código é utilizada como único fundamento
• o procedimento é classificado genericamente como experimental
• uma intervenção reparadora é tratada como puramente estética
• a carência foi cumprida ou recontada indevidamente
• urgência ou emergência não recebe atendimento imediato
• a solicitação permanece indefinidamente em análise
• a resposta não apresenta justificativa compreensível
• não existe prestador disponível dentro do prazo

ou hospital, operadora e auditoria transferem entre si a responsabilidade pela autorização.

Essas situações não garantem que o procedimento será necessariamente coberto.

Elas indicam pontos que precisam ser compreendidos antes que a negativa seja aceita como correta.

A atuação jurídica começa pela identificação da verdadeira causa da recusa

Para analisar a negativa, não basta saber o nome do procedimento.

É necessário compreender:

• qual doença ou condição está sendo tratada
• qual foi a finalidade da indicação
• qual é a segmentação do plano
• se existe carência
• se o procedimento aparece no Rol
• se possui Diretriz de Utilização
• se há alternativa coberta
• se a técnica possui registro e evidências

e qual justificativa foi apresentada pela operadora.

Também é importante diferenciar a negativa total da autorização parcial.

O plano pode ter aprovado o procedimento principal e recusado justamente aquilo que permite sua realização.

Em outra situação, o atendimento pode estar coberto, mas a rede ser insuficiente.

Essas diferenças modificam completamente a análise.

A atuação de um advogado especializado em plano de saúde busca organizar esses elementos e avaliar se a recusa respeitou as regras contratuais, regulatórias e legais aplicáveis.

O objetivo não é afirmar previamente que todo procedimento será liberado.

Também não é aceitar uma negativa genérica apenas porque ela utiliza linguagem técnica.

A análise procura compreender se existe fundamento real, se a decisão foi clara e se o paciente recebeu uma resposta compatível com sua situação clínica.

A partir dessa compreensão inicial, é possível aprofundar as diferentes justificativas utilizadas pelas operadoras, os procedimentos extra-Rol, as diretrizes de utilização, as autorizações parciais e as situações em que a demora ou a insuficiência da rede podem representar verdadeira negativa de atendimento.

A justificativa da negativa precisa corresponder ao procedimento solicitado

A operadora não deve responder a uma solicitação médica apenas com expressões genéricas como “sem cobertura contratual”, “fora do Rol”, “não atende às diretrizes” ou “procedimento experimental”.

A justificativa precisa demonstrar qual regra foi aplicada e de que maneira ela se relaciona com o atendimento solicitado.

Se a recusa decorre da segmentação assistencial, deve ser possível compreender por que o procedimento não estaria abrangido pelo produto contratado.

Se o fundamento está em uma Diretriz de Utilização, a operadora precisa indicar qual critério entende não ter sido preenchido.

Quando existe carência, a resposta deve permitir a identificação do prazo, da data inicial e do momento em que a cobertura estará disponível.

Se a negativa está relacionada à ausência do procedimento no Rol da ANS, a análise não deve terminar nessa constatação. Também precisam ser considerados os critérios legais aplicáveis aos procedimentos não listados.

Uma justificativa que apenas reproduz códigos internos ou frases padronizadas não permite que o beneficiário compreenda sua situação.

A linguagem técnica pode ser necessária, mas precisa ser acompanhada de uma explicação clara.

A operadora deve fornecer resposta conclusiva

Desde a entrada em vigor das novas regras de relacionamento com os beneficiários, a operadora deve fornecer protocolo desde o início da solicitação e permitir o acompanhamento de sua tramitação.

A resposta final precisa ser objetiva e conclusiva.

Depois do prazo aplicável, não são admitidas respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”. Pendências relacionadas a materiais, agenda ou logística podem ser informadas, mas não devem impedir a conclusão sobre a autorização nem prolongar indevidamente a realização do atendimento.

Isso significa que a operadora não deve manter o paciente indefinidamente sem saber se o procedimento foi aprovado ou recusado.

Pode existir necessidade de avaliação técnica, contato com o prestador ou definição de materiais.

Entretanto, essas atividades fazem parte da organização interna da empresa e não devem ser transferidas ao beneficiário como uma espera sem limite.

A resposta administrativa também não substitui a efetiva garantia do procedimento.

A operadora pode informar que autorizou, mas continua obrigada a viabilizar o atendimento dentro dos prazos assistenciais estabelecidos pela ANS. A norma sobre relacionamento não amplia os períodos disponíveis para consultas, exames, procedimentos ou internações.

Urgência e emergência exigem análise imediata

Solicitações relacionadas a urgência ou emergência precisam receber tratamento compatível com o risco apresentado.

A ANS diferencia a urgência decorrente de acidente pessoal ou complicação gestacional da emergência caracterizada por risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Nessas situações, a resposta e o atendimento não devem aguardar os prazos ordinários destinados a procedimentos eletivos.

A operadora não deve utilizar a auditoria, a ausência de código ou a discussão sobre materiais para retardar assistência cuja demora possa comprometer o paciente.

Isso não significa que todo procedimento indicado como prioritário será juridicamente considerado uma emergência.

É necessário compreender a condição clínica e os riscos da espera.

Uma cirurgia normalmente eletiva pode se tornar urgente diante do agravamento do quadro.

Da mesma forma, um procedimento importante pode admitir programação sem risco imediato.

A análise deve considerar a situação concreta, e não apenas a classificação administrativa atribuída pela operadora.

A negativa deve ser apresentada de forma detalhada

Quando o procedimento ou serviço assistencial não é autorizado, a operadora possui o dever de registrar a negativa e disponibilizar ao beneficiário uma resposta detalhada, em linguagem clara e adequada.

A regulamentação também prevê a comunicação sobre a possibilidade de reanálise e sobre o procedimento definido pela própria operadora para esse novo exame da solicitação.

A negativa precisa ser compatível com o pedido médico.

Uma resposta que menciona regra relacionada a medicamento não explica adequadamente a recusa de uma cirurgia.

Uma diretriz destinada a determinado diagnóstico não deve ser utilizada para outro quadro sem demonstração da relação entre eles.

Também não é adequado apresentar justificativas diferentes em cada canal.

O hospital informa que o plano recusou por falta de cobertura.

A central afirma que existe pendência médica.

O aplicativo indica que a solicitação está em auditoria.

Essa divergência dificulta a compreensão do problema e pode revelar falha na própria análise.

A reanálise não suspende os prazos de atendimento

A possibilidade de reanálise não deve ser utilizada para transferir ao paciente o risco da demora.

A ANS esclarece que esse novo exame interno não suspende nem interrompe os prazos máximos para garantia da assistência.

A operadora precisa organizar seus fluxos para que a reavaliação não torne o atendimento tardio ou inútil.

Isso é especialmente importante quando o procedimento precisa ocorrer dentro de determinado momento clínico.

Um tratamento pode perder eficácia se adiado.

Uma cirurgia pode se tornar mais complexa.

Um exame pode ser essencial para definir rapidamente a próxima etapa terapêutica.

Não seria adequado oferecer formalmente uma reanálise que somente terminará depois do período em que o atendimento precisava ser realizado.

A demora pode representar negativa indireta

A recusa nem sempre aparece em uma resposta expressa.

Pode ocorrer por meio de sucessivas exigências, ausência de conclusão, divergência entre setores ou falta de indicação de prestador.

A operadora pode solicitar novamente informações que já haviam sido analisadas.

Pode afirmar que aguarda cotação de materiais durante semanas.

Também pode autorizar formalmente o procedimento, mas não encontrar hospital, equipe ou agenda para realizá-lo.

Quando a demora impede concretamente o atendimento, seus efeitos podem se aproximar daqueles produzidos por uma negativa direta.

O beneficiário não precisa receber a palavra “negado” para estar diante de um problema de cobertura.

A análise deve observar se a operadora apresentou solução efetiva dentro do período compatível com o procedimento.

O Rol da ANS não deve ser utilizado como resposta automática

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde continua sendo a referência básica das coberturas obrigatórias dos planos regulamentados e adaptados.

Entretanto, desde a Lei nº 14.454/2022, a ausência de um procedimento na lista não autoriza uma recusa automática.

A legislação estabelece critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos, considerando evidências científicas, plano terapêutico e recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Em março de 2026, o STJ reafirmou, no Tema Repetitivo 1.316, que o Rol deve ser interpretado como referência básica, e não como barreira absolutamente fechada. O tribunal indicou, para a análise de tecnologias não listadas, elementos como prescrição médica, inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, registro na Anvisa e evidências científicas de alto nível.

Portanto, dizer apenas “não consta do Rol” pode ser insuficiente.

A operadora precisa analisar se existe alternativa adequada, se a tecnologia possui respaldo técnico e se os demais critérios legais estão presentes.

Ao mesmo tempo, a lei não transforma toda prescrição de procedimento fora do Rol em cobertura obrigatória.

A análise continua sendo individualizada e exige fundamentos consistentes.

A existência de alternativa no Rol precisa ser avaliada no caso concreto

A operadora pode afirmar que existe outro procedimento coberto capaz de tratar a mesma condição.

A existência formal de uma alternativa, contudo, não demonstra automaticamente que ela é adequada para aquele paciente.

É necessário compreender:

• se o método possui a mesma finalidade
• se apresenta eficácia compatível
• se existem contraindicações
• se já foi utilizado sem resultado

e por que o procedimento solicitado foi escolhido.

Uma alternativa pode ser adequada para a maioria das pessoas e inadequada diante de determinada condição clínica.

Da mesma forma, o fato de o médico preferir uma técnica mais recente não significa, por si só, que as opções do Rol sejam ineficazes.

A avaliação precisa comparar os tratamentos de maneira técnica, evitando tanto a imposição automática do procedimento mais barato quanto a cobertura indiscriminada de qualquer novidade.

A prescrição médica possui grande importância, mas não é o único critério

O médico assistente acompanha a evolução do paciente e possui papel central na indicação do procedimento.

A operadora não deve substituir arbitrariamente sua avaliação por uma decisão administrativa baseada apenas em custo.

Entretanto, nos procedimentos não listados ou em tecnologias recentes, a prescrição precisa ser considerada juntamente com o registro sanitário, as evidências de eficácia e a existência de alternativa adequada.

No julgamento repetitivo sobre bomba de insulina, o STJ destacou que a indicação do médico, embora indispensável, não é suficiente isoladamente para resolver toda controvérsia extra-Rol. Também precisam ser avaliados os demais parâmetros técnicos previstos para aquela tecnologia.

Essa orientação reforça a necessidade de uma análise responsável.

Não é correto afirmar que o plano sempre decide.

Também não é adequado sustentar que a simples assinatura de uma prescrição elimina qualquer limitação contratual ou regulatória.

Técnica cirúrgica e procedimento principal não devem ser confundidos

Em determinadas negativas, o procedimento principal possui cobertura, mas a operadora recusa a técnica escolhida pelo médico.

Pode ocorrer, por exemplo, autorização de uma cirurgia convencional e negativa de abordagem robótica, laparoscópica ou minimamente invasiva.

A análise precisa verificar se a técnica representa apenas uma preferência, se possui benefícios específicos para aquele paciente ou se é indispensável diante de suas condições clínicas.

Em junho de 2026, o STJ determinou a cobertura de técnica robótica em cirurgia para tratamento de câncer de próstata, considerando as particularidades clínicas e os critérios aplicáveis aos procedimentos não expressamente previstos no Rol. A decisão não transforma toda cirurgia robótica em cobertura automática, mas demonstra que a ausência do nome exato da técnica não encerra necessariamente a discussão.

A operadora não deve esvaziar um procedimento coberto recusando a única técnica segura ou adequada ao paciente.

Por outro lado, pode existir abordagem equivalente, registrada e capaz de oferecer resultado semelhante.

Esses fatores precisam ser avaliados de maneira individualizada.

Autorização parcial pode representar negativa completa

A operadora pode afirmar que autorizou o procedimento, mas excluir parte indispensável.

A cirurgia é aprovada, porém o material necessário é recusado.

A internação é liberada, mas a técnica prescrita não.

O tratamento é autorizado por número de sessões inferior àquele necessário para completar a etapa terapêutica.

Também pode ocorrer aprovação do procedimento sem indicação de hospital, equipe ou estrutura capaz de realizá-lo.

Nessas situações, a autorização precisa ser analisada pela possibilidade real de execução.

Se a parte recusada impede que o atendimento aconteça de maneira segura, a cobertura parcial produz, na prática, o mesmo efeito de uma negativa.

A operadora não deve fragmentar o procedimento para reconhecer apenas aquilo que não gera solução assistencial.

Órteses, próteses e materiais ligados ao procedimento

Cirurgias e outros procedimentos podem exigir órteses, próteses e materiais especiais, frequentemente identificados pela sigla OPME.

Quando esses itens estão ligados a procedimento incluído no Rol, possuem cobertura obrigatória nos planos regulamentados e adaptados, desde que estejam regularizados, possuam indicação compatível e sejam observadas a segmentação e as demais condições aplicáveis.

A ANS também estabelece que cabe ao profissional assistente definir as características necessárias do material, como tipo, matéria-prima e dimensões. Quando solicitado, o médico pode precisar justificar clinicamente sua indicação e apontar alternativas de fabricantes diferentes, se elas estiverem disponíveis e regularizadas.

Isso significa que a operadora não deve negar todo material apenas por ser caro.

Também não precisa aceitar, sem análise, qualquer marca ou fornecedor exclusivo.

O ponto central está nas características técnicas indispensáveis ao procedimento.

Marca específica e características clínicas são questões diferentes

O médico pode indicar determinada marca de prótese, implante ou material.

A operadora pode oferecer outra opção.

Para avaliar a recusa, é necessário compreender se a indicação da marca está relacionada a uma característica clínica indispensável ou se existe produto equivalente capaz de atender ao procedimento.

A regulamentação permite que a operadora solicite justificativa e alternativas de fabricantes, quando disponíveis.

O profissional assistente continua responsável por indicar as características do material necessário, mas não possui liberdade comercial absoluta para impor fornecedor sem fundamento técnico.

A substituição não pode reduzir a segurança do procedimento.

Também não deve ser baseada apenas no menor preço quando o material oferecido possui tamanho, composição, compatibilidade ou função inadequados.

Uma equivalência verdadeira exige que a alternativa atenda às necessidades clínicas.

Material permanente não deve ser cobrado diretamente do beneficiário

A ANS esclarece que materiais de uso permanente necessários ao procedimento devem integrar a relação entre operadora e prestador e ser garantidos sem transferência de custo ao beneficiário, observadas as condições de cobertura do plano.

Isso não significa que qualquer material solicitado em qualquer contexto será obrigatoriamente coberto.

É necessário que exista relação com procedimento abrangido, indicação regular e compatibilidade com as regras aplicáveis.

Entretanto, quando o item é parte essencial de uma cirurgia coberta, a operadora não deve autorizar o procedimento e exigir que o paciente compre diretamente aquilo que permite sua realização.

Essa transferência pode tornar a autorização meramente formal e inviabilizar o atendimento para quem não possui condições financeiras.

Material sem registro ou utilizado fora de sua indicação

A cobertura dos materiais também depende da regularização sanitária e da indicação reconhecida.

A ANS admite exclusão de tratamentos experimentais e de produtos utilizados fora das indicações registradas, ressalvadas as hipóteses previstas na regulamentação e na legislação.

Seu parecer técnico sobre OPME destaca que materiais sem registro ou utilizados de modo incompatível com a indicação constante do manual ou da regularização não possuem a mesma cobertura obrigatória dos itens regularmente aprovados.

A operadora, contudo, precisa explicar qual irregularidade foi identificada.

Não é suficiente chamar genericamente o material de experimental.

É necessário diferenciar:

• produto sem registro
• utilização fora da indicação
• marca não contratada
• divergência sobre equivalência

e material sem relação com o procedimento coberto.

Essas hipóteses possuem fundamentos distintos.

A junta médica deve ser utilizada para divergência técnico-assistencial real

Quando existe divergência entre o profissional assistente e a operadora sobre o procedimento ou material, pode ser instaurada junta médica ou odontológica nas condições regulamentares.

A junta não deve ser utilizada como etapa automática em qualquer solicitação.

Ela pressupõe uma controvérsia técnica concreta e precisa seguir um procedimento que assegure comunicação ao beneficiário, participação dos profissionais e decisão de um desempatador.

A instauração também não deve servir para ultrapassar os prazos máximos de atendimento. A ANS esclarece que todo o fluxo precisa ser organizado de modo a garantir a assistência dentro do período regulatório aplicável.

A operadora não pode simplesmente informar que o pedido “foi para junta” e deixar o paciente sem previsão.

O beneficiário precisa compreender qual é a divergência e como ocorrerá a avaliação.

O desempatador precisa ser independente da controvérsia

A junta médica busca resolver divergência técnico-assistencial por meio de um profissional desempatador.

Esse profissional deve analisar as posições apresentadas e elaborar um parecer conclusivo.

A operadora arca com os custos do procedimento de junta, conforme a regulamentação aplicável às divergências sobre OPME e demais atendimentos.

A junta não deve ser simulada apenas para confirmar uma decisão previamente tomada.

Também não é adequado que o desempatador deixe de analisar as particularidades clínicas ou apresente conclusão genérica, sem relação com a divergência submetida.

A finalidade é produzir avaliação técnica efetiva, e não criar uma aparência de revisão.