O tratamento de uma pessoa com Transtorno do Espectro Autista pode envolver diferentes profissionais, cada um responsável por necessidades específicas relacionadas à comunicação, ao comportamento, à autonomia, à interação social, à alimentação, às funções motoras e às atividades cotidianas.

Quando o plano de saúde nega a terapia multidisciplinar, a família não enfrenta apenas uma divergência contratual.

Em muitos casos, toda uma rotina de acompanhamento já foi organizada. O paciente passou por um período de adaptação, criou vínculos com os profissionais e iniciou um planejamento no qual diferentes especialidades trabalham de forma coordenada.

A negativa pode interromper essa estrutura de maneira repentina.

Também é comum que a operadora não recuse todo o tratamento de forma expressa. O plano pode autorizar psicologia, mas negar fonoaudiologia. Pode liberar terapia ocupacional em quantidade reduzida, recusar fisioterapia ou informar que determinada abordagem não está prevista no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Há situações em que todas as especialidades são formalmente autorizadas, mas os profissionais da rede não atendem pessoas com autismo, não executam o método indicado ou não possuem disponibilidade para a frequência necessária.

Assim, a negativa de terapia multidisciplinar para autismo pode aparecer de diferentes formas:

• recusa integral do tratamento
• autorização de apenas algumas especialidades
• limitação da quantidade de sessões
• redução da frequência semanal
• interrupção depois de determinado período
• negativa do método ou da técnica terapêutica
• indicação de uma rede sem profissionais aptos
• exclusão de parte da equipe organizada pela clínica
• recusa do atendimento fora da rede

negativa de terapias realizadas em outros ambientes.

Cada uma dessas situações apresenta particularidades próprias.

A Lei nº 12.764/2012 considera a pessoa com Transtorno do Espectro Autista uma pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e reconhece, entre seus direitos, a atenção integral à saúde e o atendimento multiprofissional.

No âmbito dos planos de saúde, a regulamentação da ANS e os entendimentos atuais do Superior Tribunal de Justiça também oferecem proteção relevante ao tratamento multidisciplinar. Isso não significa, porém, que qualquer serviço reunido por uma clínica deva ser automaticamente custeado exatamente da forma escolhida pela família.

A análise precisa identificar quais procedimentos integram o tratamento, quem os executará, em qual ambiente ocorrerão e se a operadora disponibilizou uma alternativa assistencial efetiva.

O que é terapia multidisciplinar para autismo?

A terapia multidisciplinar é um acompanhamento formado pela atuação de profissionais de diferentes áreas.

Sua composição não deve ser idêntica para todas as pessoas com autismo. Ela varia conforme a idade, as necessidades de apoio, as habilidades já desenvolvidas, as dificuldades apresentadas e os objetivos assistenciais de cada paciente.

Entre as especialidades que podem participar do acompanhamento estão:

• psicologia
• fonoaudiologia
• terapia ocupacional
• fisioterapia
• acompanhamento médico

outras intervenções clínicas relacionadas às necessidades individuais.

Cada profissional atua dentro das competências de sua própria formação.

A psicologia pode trabalhar aspectos comportamentais, emocionais, cognitivos e relacionados à interação social.

A fonoaudiologia pode atuar sobre comunicação, linguagem, alimentação, mastigação, deglutição e funções orofaciais.

A terapia ocupacional pode desenvolver autonomia, participação nas atividades cotidianas e aspectos funcionais ou sensoriais.

A fisioterapia pode ser necessária quando existem demandas motoras, posturais, neurológicas ou relacionadas à mobilidade.

Essas áreas podem trabalhar de maneira articulada, mas não são automaticamente substituíveis.

A autorização de psicologia, por exemplo, não elimina a necessidade de fonoaudiologia quando o paciente apresenta dificuldades relacionadas à comunicação ou à alimentação. Da mesma forma, a terapia ocupacional não substitui automaticamente a fisioterapia quando existem objetivos motores específicos.

A expressão “multidisciplinar” indica justamente que diferentes áreas podem contribuir para um cuidado mais completo.

Nem toda pessoa com autismo precisa da mesma equipe

O autismo é um espectro porque pode se manifestar de formas muito diferentes.

Algumas pessoas possuem maior necessidade de apoio na comunicação. Outras enfrentam dificuldades relacionadas à autonomia, à adaptação às mudanças, à coordenação motora, à alimentação ou à interação social.

Também existem adolescentes e adultos autistas que necessitam de acompanhamento relacionado a ansiedade, relações profissionais, vida independente, organização da rotina e enfrentamento de sobrecargas emocionais ou sensoriais.

Por essa razão, não existe uma composição terapêutica universal.

Uma pessoa pode precisar de psicologia e fonoaudiologia. Outra pode necessitar também de terapia ocupacional e fisioterapia. A frequência de cada atendimento pode variar, assim como as abordagens utilizadas pelos profissionais.

O direito ao tratamento multidisciplinar não significa que todas as especialidades devam ser incluídas indiscriminadamente em qualquer caso.

Significa que, quando diferentes áreas são necessárias, o plano não deveria reduzir todo o acompanhamento a uma única terapia genérica ou aplicar a mesma estrutura a todos os beneficiários.

A individualização é essencial para distinguir uma assistência adequada de uma cobertura apenas formal.

A terapia multidisciplinar para autismo deve ser coberta?

Nos contratos regulamentados ou adaptados à Lei nº 9.656/1998, com a segmentação assistencial correspondente, sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas integram a cobertura do Rol da ANS.

Desde agosto de 2022, essas quatro categorias possuem cobertura sem limite numérico predeterminado, qualquer que seja a condição de saúde do beneficiário, quando os atendimentos forem indicados dentro da assistência aplicável ao plano.

Para as pessoas diagnosticadas com transtornos enquadrados na CID F84, grupo no qual está incluído o TEA, a ANS também ampliou a cobertura dos métodos e das técnicas utilizados durante as terapias.

A operadora deve disponibilizar profissionais de saúde aptos a executar o método ou a técnica indicados para o tratamento, dentro dos procedimentos cobertos e respeitando as competências de cada profissão.

O Superior Tribunal de Justiça possui precedente reconhecendo que o tratamento multidisciplinar da pessoa com autismo deve receber cobertura ampla. Naquele julgamento, o tribunal considerou abusiva a recusa das terapias especializadas indicadas e examinou também a cobertura de musicoterapia realizada por profissional habilitado.

Essa cobertura ampla, porém, não representa autorização irrestrita para qualquer serviço.

É necessário diferenciar as sessões clínicas cobertas de atividades educacionais, apoio escolar, acompanhamento cotidiano, serviços realizados por pessoas que não sejam profissionais da saúde e intervenções executadas fora das condições previstas pela regulamentação.

A ausência da expressão “terapia multidisciplinar” no Rol não encerra a discussão

O Rol da ANS não precisa apresentar um único procedimento chamado “terapia multidisciplinar para autismo” para que os atendimentos que formam o tratamento sejam cobertos.

Na prática, o acompanhamento é composto por diferentes procedimentos.

A psicologia deve ser analisada como psicologia. A fonoaudiologia deve ser examinada conforme a cobertura da fonoaudiologia. O mesmo raciocínio se aplica à terapia ocupacional e à fisioterapia.

O Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS esclarece que o Rol contempla consultas, avaliações e sessões das principais categorias que integram a assistência multidisciplinar. O documento também afirma que o Rol, em regra, não descreve cada técnica, abordagem ou método utilizado pelos profissionais durante esses atendimentos.

Por isso, uma recusa baseada apenas na afirmação de que “terapia multidisciplinar não consta no Rol” pode representar uma análise incompleta.

Imagine que o planejamento inclua sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

Se o plano negar todo o conjunto apenas porque a clínica utilizou a denominação “tratamento multidisciplinar”, poderá deixar de analisar procedimentos que possuem cobertura própria.

Ao mesmo tempo, a utilização desse nome não torna automaticamente obrigatória toda a estrutura apresentada pelo estabelecimento.

O programa pode incluir sessões clínicas, supervisões, aplicadores, acompanhantes, atividades escolares, intervenções domiciliares e outros serviços submetidos a regras diferentes.

A análise precisa separar cada parte do atendimento.

O plano não deve limitar o número de sessões das principais terapias

Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema Repetitivo 1.295 e definiu que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para pacientes com TEA.

Por ter sido estabelecida em julgamento repetitivo, a tese deve orientar a solução dos processos semelhantes em todo o país.

Isso significa que o plano não deveria estabelecer um teto anual, mensal ou contratual genérico para essas categorias.

A operadora não deve informar, por exemplo, que o beneficiário possui direito a apenas vinte sessões de psicologia, trinta de fonoaudiologia ou determinada quantidade global para todas as terapias.

Também não seria adequado interromper os atendimentos porque o paciente atingiu um número registrado no sistema interno do plano.

A inexistência de limite predeterminado não significa que a quantidade de sessões possa ser escolhida sem critérios.

A frequência deve estar relacionada às necessidades individuais, às especialidades envolvidas e à condução responsável do tratamento.

Ela pode ser ajustada ao longo do tempo quando a situação do paciente mudar.

O que o entendimento do STJ afasta é a substituição dessa individualização por um teto administrativo ou financeiro aplicado de maneira padronizada.

Uma quantidade global não deve ser dividida entre todas as especialidades

A terapia multidisciplinar não deve ser tratada como um pacote único de sessões.

Imagine que o plano autorize quarenta atendimentos e determine que a família distribua essa quantidade entre psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Essa organização pode obrigar os responsáveis a escolher qual necessidade será atendida e qual terapia será reduzida.

O problema é que as especialidades podem possuir finalidades diferentes.

Uma sessão de psicologia não substitui uma sessão de fonoaudiologia. A atuação do terapeuta ocupacional também não se confunde com a do fisioterapeuta.

Quando essas áreas são necessárias, cada uma deve ser analisada dentro da respectiva cobertura, sem a imposição de uma quantidade global que transforme profissionais diferentes em serviços equivalentes.

O Tema 1.295 do STJ abrange individualmente psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, afastando limitações quantitativas impostas às sessões prescritas para o tratamento do TEA.

A autorização de apenas parte do tratamento pode ser insuficiente

A negativa nem sempre é integral.

O plano pode autorizar psicologia e fonoaudiologia, mas negar terapia ocupacional. Pode liberar todas as categorias, porém em frequência reduzida. Também pode permitir avaliações iniciais sem assegurar a continuidade das sessões.

Nessas hipóteses, a operadora pode afirmar que não houve negativa porque parte do tratamento foi autorizada.

Entretanto, uma cobertura parcial pode comprometer o planejamento como um todo quando as especialidades excluídas possuem objetivos próprios.

O ponto principal não é saber se o paciente recebeu alguma terapia.

É necessário verificar se os procedimentos abrangidos pelo plano foram efetivamente disponibilizados e se a composição oferecida atende às necessidades do paciente.

Isso não significa que toda especialidade incluída em um programa deverá ser obrigatoriamente custeada.

A atuação de cada profissional, sua habilitação, a natureza do serviço e o ambiente do atendimento continuam relevantes.

O que não se mostra adequado é recusar uma terapia coberta apenas porque outra especialidade já foi autorizada.

Métodos e técnicas também fazem parte da discussão

A terapia multidisciplinar pode utilizar diferentes métodos e abordagens.

É comum que a família encontre referências a ABA, integração sensorial, comunicação alternativa e outras técnicas aplicadas dentro das sessões clínicas.

Para os transtornos enquadrados na CID F84, a ANS estabelece que o método ou a técnica indicados devem ser cobertos quando empregados durante procedimentos previstos no Rol, por profissionais de saúde habilitados e em estabelecimento de saúde ou por telessaúde.

Isso significa que o plano não deveria autorizar apenas o nome da especialidade e impedir genericamente que o profissional utilize a abordagem necessária.

Um psicólogo pode empregar determinado método dentro da psicologia. Um fonoaudiólogo pode utilizar uma técnica de comunicação pertencente à sua área. O terapeuta ocupacional permanece responsável pelas intervenções compatíveis com sua profissão.

A utilização de uma mesma abordagem não transforma todos esses profissionais em terapeutas equivalentes.

Cada um continua atuando dentro de suas competências.

Também é importante compreender que a cobertura do método não torna obrigatória qualquer pessoa que participe de um programa.

Aplicadores, auxiliares, acompanhantes e profissionais de apoio podem possuir formações e funções diferentes. Quando não são profissionais de saúde ou quando executam atividades que não correspondem a procedimentos cobertos, a análise jurídica pode mudar.

Terapia multidisciplinar não significa cobertura automática de toda a clínica

Algumas clínicas organizam programas completos, reunindo diferentes profissionais e atividades em uma única carga horária.

Esse modelo pode facilitar a comunicação da equipe e a rotina da família. Entretanto, a organização escolhida pelo estabelecimento não determina, sozinha, o alcance da obrigação do plano.

O programa pode conter:

• sessões clínicas de diferentes especialidades
• avaliações e reuniões de equipe
• supervisão de aplicadores
• acompanhamento terapêutico
• atividades domiciliares
• apoio realizado na escola
• orientação familiar

serviços executados por profissionais auxiliares.

Essas atividades não possuem necessariamente a mesma cobertura.

As sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser analisadas conforme as regras aplicáveis a cada profissão.

Já os serviços prestados por pessoas que não sejam profissionais de saúde, realizados em ambientes escolares ou domiciliares ou desconectados de procedimentos previstos no Rol não integram automaticamente a cobertura mínima descrita no parecer da ANS.

Isso não significa que essas atividades sejam irrelevantes para o paciente.

Significa apenas que sua importância assistencial, educacional ou social não define, sozinha, a responsabilidade contratual do plano de saúde.

A equipe multidisciplinar precisa ser formada por profissionais habilitados

A cobertura das terapias está relacionada à atuação de profissionais legalmente habilitados dentro de suas áreas.

O psicólogo deve realizar procedimentos pertencentes à psicologia. O fonoaudiólogo atua dentro das competências da fonoaudiologia. O mesmo vale para terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e demais integrantes da equipe.

A ANS estabelece que os procedimentos do Rol podem ser executados por profissionais habilitados conforme a legislação de cada profissão e a regulamentação dos respectivos conselhos. A operadora também deve disponibilizar profissional apto a tratar a condição do paciente e executar o procedimento necessário.

A habilitação, contudo, não deve ser confundida com a simples existência de um registro profissional.

Um psicólogo pode estar regularmente inscrito em seu conselho, mas não atender pessoas com autismo ou não trabalhar com a abordagem necessária.

O mesmo pode ocorrer com profissionais de outras categorias.

Por isso, a rede precisa oferecer não apenas alguém que pertença à profissão, mas um prestador capaz de atender aquele paciente e realizar o procedimento coberto.

A rede credenciada precisa funcionar na prática

Uma das formas mais frequentes de negativa indireta ocorre quando o plano afirma que possui profissionais, mas a família não consegue iniciar o tratamento.

A operadora pode apresentar uma lista de clínicas que:

• não possuem vagas
• não atendem pessoas com autismo
• não trabalham com a faixa etária do paciente
• não oferecem todas as especialidades necessárias
• não executam o método indicado
• disponibilizam uma frequência muito inferior
• mantêm filas prolongadas

não realizam o atendimento informado pelo próprio plano.

Nessas situações, existe uma diferença entre rede cadastrada e atendimento efetivamente disponível.

A apresentação de nomes, telefones ou endereços não encerra a responsabilidade da operadora quando nenhum prestador consegue realizar o tratamento.

Ao mesmo tempo, a inexistência de vaga em uma clínica específica não significa automaticamente que toda a rede seja insuficiente.

O plano pode indicar outro profissional ou estabelecimento apto, desde que a alternativa seja concreta e compatível com as necessidades assistenciais.

O ponto central é verificar se a operadora ofereceu cobertura real ou apenas uma autorização que não pode ser utilizada pelo paciente.

A família pode escolher qualquer clínica multidisciplinar?

O direito ao tratamento não corresponde automaticamente à liberdade de escolher qualquer clínica particular.

Nos contratos organizados por rede credenciada, a operadora pode direcionar o paciente aos profissionais e estabelecimentos que integram sua rede.

A preferência por uma clínica especializada, por si só, não obriga o plano a assumir integralmente todos os valores cobrados fora da rede.

A situação pode ser diferente quando os prestadores credenciados não possuem capacidade para realizar o tratamento.

Se nenhuma clínica oferece as especialidades necessárias, não executa o método indicado ou mantém o paciente sem atendimento efetivo, a discussão pode deixar de envolver simples preferência e passar a tratar da insuficiência da rede.

O STJ já reconheceu a cobertura ampla do tratamento multidisciplinar do autismo e, em casos específicos, examinou a responsabilidade por atendimentos realizados fora da rede quando a operadora não disponibilizou assistência adequada.

Isso não cria um direito automático a qualquer clínica, equipe ou valor.

A avaliação precisa considerar as características do contrato, a capacidade real da rede e o motivo que levou a família a procurar atendimento particular.

Clínica, domicílio e escola não possuem necessariamente a mesma cobertura

A terapia multidisciplinar pode envolver estratégias utilizadas em diferentes ambientes.

Para a família, pode ser importante que determinadas habilidades sejam trabalhadas em casa, na escola e em atividades sociais.

Do ponto de vista da cobertura do plano, porém, o ambiente pode alterar o enquadramento do serviço.

Segundo o Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS, a cobertura obrigatória dos métodos e técnicas destinados aos transtornos da CID F84 está condicionada à execução em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, durante procedimento coberto e por profissional de saúde habilitado. O parecer afasta da obrigação mínima, como regra, os serviços realizados em escola, domicílio ou outros ambientes que não cumpram esses critérios.

Isso não permite afirmar que toda atividade externa será necessariamente excluída em qualquer circunstância.

Pode haver situações relacionadas a assistência domiciliar, atendimento clínico específico ou outras particularidades contratuais.

Contudo, uma sessão realizada em clínica não deve ser confundida com apoio escolar, mediação, cuidado cotidiano ou acompanhamento durante várias horas fora de um ambiente assistencial.

Cada modalidade precisa ser analisada conforme sua verdadeira natureza.

Como a negativa costuma ser apresentada pelo plano?

A operadora pode utilizar diferentes justificativas para restringir a terapia multidisciplinar:

• ausência do tratamento no Rol da ANS
• limite anual de sessões
• exclusão contratual de determinada especialidade
• inexistência de cobertura para o método indicado
• disponibilidade de outra abordagem
• ausência de profissional na rede
• falta de credenciamento da clínica escolhida
• natureza educacional ou domiciliar do serviço
• presença de aplicadores ou profissionais auxiliares

entendimento de que uma terapia poderia substituir as demais.

Nenhuma dessas justificativas deve ser aceita ou rejeitada automaticamente.

A ausência da expressão “terapia multidisciplinar” no Rol não elimina a cobertura dos procedimentos que compõem o tratamento.

A existência de uma clínica particular escolhida pela família também não obriga, por si só, o custeio integral.

A autorização de algumas especialidades não significa que todo o acompanhamento foi garantido.

Da mesma maneira, a participação de serviços auxiliares não permite que a operadora recuse as sessões clínicas que possuem cobertura própria.

O papel de um advogado de plano de saúde é identificar qual parte do tratamento foi negada e qual é a verdadeira razão da restrição.

Essa diferenciação permite compreender se a operadora está aplicando uma condição legítima do contrato ou se criou uma barreira incompatível com a cobertura multidisciplinar assegurada à pessoa com autismo.

Quando a negativa de terapia multidisciplinar para autismo pode ser abusiva?

A negativa pode ser juridicamente questionável quando o plano de saúde recusa procedimentos cobertos, limita a quantidade de sessões ou oferece uma assistência que existe apenas formalmente, sem condições concretas de atender a pessoa com autismo.

Não é necessário que a operadora utilize expressamente a palavra “negado”.

A restrição também pode aparecer quando apenas algumas especialidades são autorizadas, a frequência é reduzida, o paciente permanece em uma fila prolongada ou os profissionais indicados não possuem aptidão para realizar o tratamento necessário.

Entre as situações que merecem uma avaliação mais cuidadosa estão:

• negativa integral do tratamento multidisciplinar
• exclusão de uma ou mais especialidades necessárias
• imposição de limite mensal ou anual de sessões
• criação de uma quantidade global para toda a equipe
• redução unilateral da frequência semanal
• diminuição da duração dos atendimentos
• interrupção do tratamento após determinado período
• recusa do método ou da técnica terapêutica
• indicação de profissionais que não atendem pessoas com autismo
• ausência de prestadores capazes de executar a abordagem necessária
• fila de espera incompatível com o acesso ao tratamento
• recusa de atendimento fora da rede, apesar da ausência de alternativa adequada

substituição da clínica ou da equipe sem preservação de uma assistência compatível.

Essas circunstâncias não levam necessariamente ao mesmo resultado jurídico.

Uma limitação quantitativa possui fundamentos diferentes de uma controvérsia sobre clínica particular. Da mesma maneira, a falta de um profissional apto não se confunde com a preferência da família por determinado terapeuta.

A análise precisa identificar qual parte da assistência foi restringida e se a operadora disponibilizou uma alternativa realmente capaz de atender o paciente.

O plano pode negar uma das especialidades e autorizar as demais?

A autorização parcial não significa, necessariamente, que todo o tratamento foi garantido.

Psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia possuem competências próprias. Embora possam trabalhar de maneira integrada, uma especialidade não substitui automaticamente a outra.

O plano pode autorizar psicologia e fonoaudiologia, por exemplo, mas negar terapia ocupacional sob a justificativa de que o paciente já recebe acompanhamento suficiente.

Essa conclusão pode ser inadequada quando a especialidade excluída possui uma finalidade distinta dentro do tratamento.

A psicologia pode trabalhar aspectos comportamentais, emocionais e relacionados à interação. A fonoaudiologia pode atuar sobre comunicação, linguagem, alimentação e deglutição. A terapia ocupacional pode estar relacionada à autonomia, às atividades cotidianas e às necessidades funcionais ou sensoriais. Já a fisioterapia pode ser necessária diante de demandas motoras, posturais ou neurológicas.

Por isso, o fato de uma pessoa já receber determinada terapia não demonstra, por si só, que outra área se tornou dispensável.

Ao mesmo tempo, o tratamento multidisciplinar deve permanecer individualizado. Nem toda pessoa com autismo precisa necessariamente das quatro especialidades ou da mesma frequência em todas elas.

O problema surge quando a operadora exclui uma área por critérios genéricos, sem considerar que os profissionais desempenham funções diferentes.

O plano pode criar um pacote único de sessões?

A criação de uma quantidade global para todas as terapias pode comprometer a assistência multidisciplinar.

Imagine que a operadora libere cinquenta sessões e determine que a família distribua esse total entre psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Na prática, essa organização obriga os responsáveis a escolher qual necessidade receberá maior atenção e qual terapia será reduzida.

Além disso, trata diferentes categorias profissionais como se prestassem o mesmo serviço.

Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça firmou, no Tema Repetitivo 1.295, que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA. A tese deve orientar os processos semelhantes em todo o país.

O entendimento alcança individualmente essas quatro categorias. Por isso, uma quantidade global não deveria ser utilizada para contornar a inexistência de um teto predeterminado em cada especialidade.

A frequência ainda precisa estar relacionada às necessidades do paciente. O que não se mostra adequado é transformar toda a equipe em um único pacote quantitativo criado pela operadora.

Existe limite anual para a terapia multidisciplinar?

Não deve existir um limite numérico anual previamente fixado para as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia destinadas à pessoa com autismo.

A ANS retirou, em 2022, os limites quantitativos dessas quatro categorias profissionais. O STJ posteriormente consolidou, no Tema 1.295, que a limitação das sessões multidisciplinares prescritas para pacientes com TEA é abusiva.

Assim, a operadora não deveria interromper o acompanhamento apenas porque o beneficiário atingiu vinte, quarenta, sessenta ou qualquer outra quantidade registrada em contrato, regulamento interno ou sistema de autorização.

Também não seria adequado informar que novas sessões somente poderão ocorrer no próximo ano contratual.

Isso não significa que o tratamento tenha de permanecer para sempre ou que sua frequência jamais possa ser modificada.

As necessidades podem mudar. Determinados objetivos podem ser alcançados, novas demandas podem aparecer e a composição da equipe pode ser ajustada ao longo do tempo.

A diferença está na razão da alteração.

Uma mudança relacionada às necessidades individuais do paciente não se confunde com uma interrupção automática baseada no esgotamento de um teto administrativo.

Autorizar poucas sessões também pode representar uma limitação

O plano pode autorizar todas as especialidades e, ainda assim, disponibilizar uma cobertura insuficiente.

Isso ocorre quando a frequência autorizada é significativamente inferior à necessária ou quando as sessões são liberadas em pequenos períodos, criando interrupções sucessivas.

A operadora pode argumentar que não houve negativa porque alguma quantidade foi aprovada.

Entretanto, a existência de autorização não encerra a análise.

É necessário verificar se a frequência permite que o tratamento seja realizado de forma contínua e compatível com as necessidades do paciente.

Uma cobertura apenas nominal pode não cumprir sua finalidade quando o beneficiário recebe uma sessão esporádica, embora necessite de acompanhamento mais regular.

A inexistência de limite predeterminado não obriga o plano a aceitar qualquer número de sessões sem uma análise individual. Significa que a quantidade não pode ser reduzida simplesmente por uma tabela genérica ou por critérios financeiros internos.

O plano pode reduzir a duração dos atendimentos?

A duração das sessões pode se tornar outra forma de restrição indireta.

Em vez de diminuir oficialmente a quantidade, a operadora pode manter o mesmo número de atendimentos, mas autorizar períodos tão curtos que a execução do trabalho terapêutico se torna comprometida.

Nem toda diferença de duração será necessariamente abusiva.

O tempo de uma sessão pode variar conforme a idade, a especialidade, os objetivos do atendimento, a organização da clínica e as características individuais do paciente.

Contudo, uma redução padronizada, imposta sem considerar a natureza do procedimento, pode transformar a cobertura em uma autorização meramente formal.

O Tema 1.295 trata diretamente da limitação do número de sessões. Controvérsias relacionadas à duração exigem uma avaliação própria, voltada à efetividade da assistência.

O ponto central é verificar se a forma autorizada permite que o procedimento cumpra sua finalidade.

O plano pode interromper o tratamento por falta de evolução?

A ausência de uma evolução rápida não deveria ser utilizada, isoladamente, para encerrar a terapia multidisciplinar.

O desenvolvimento de uma pessoa com autismo não segue um padrão único.

Determinadas habilidades podem exigir acompanhamento prolongado. Em alguns períodos, o objetivo pode ser adquirir novas capacidades. Em outros, pode ser preservar habilidades, reduzir dificuldades funcionais ou oferecer apoio diante de mudanças na rotina e nas necessidades do paciente.

Também não é adequado presumir que toda pessoa autista deverá permanecer indefinidamente no mesmo tratamento.

A continuidade, a frequência e a composição da equipe podem ser revistas de maneira responsável.

O que merece atenção é uma interrupção determinada apenas porque o plano considera que o paciente já realizou “tempo suficiente” ou porque não apresentou um resultado dentro de uma expectativa administrativa padronizada.

A finalidade do tratamento não deve ser confundida com uma garantia de cura ou de evolução específica. A cobertura está relacionada à necessidade assistencial, e não à promessa de determinado resultado.

A operadora pode exigir que uma terapia substitua as demais?

As diferentes especialidades que integram o tratamento multidisciplinar não devem ser tratadas como equivalentes.

O plano não deveria afirmar, por exemplo, que a psicologia substituirá a fonoaudiologia ou que a terapia ocupacional eliminará a necessidade de fisioterapia apenas porque todas participam do atendimento ao mesmo paciente.

Os profissionais podem utilizar princípios ou métodos semelhantes, mas continuam atuando dentro de competências distintas.

A autorização de uma especialidade também não permite que a operadora exclua outra apenas para reduzir a estrutura do tratamento.

Por outro lado, a existência de um programa multidisciplinar não significa que todas as terapias possíveis devam ser incluídas indiscriminadamente.

Cada área precisa estar relacionada às necessidades concretas do paciente.

A análise deve evitar tanto a substituição artificial das especialidades quanto a inclusão automática de serviços sem relação individualizada com o acompanhamento.

O plano deve cobrir os métodos utilizados pela equipe?

Para os transtornos enquadrados na CID F84, incluindo o Transtorno do Espectro Autista, a regulamentação da ANS determina a cobertura do método ou da técnica indicada para o tratamento.

O Parecer Técnico nº 39/2024 esclarece que a operadora deve disponibilizar profissionais de saúde aptos a executar a abordagem indicada dentro de procedimentos cobertos, respeitadas as competências de cada profissão. Também diferencia esses atendimentos clínicos de serviços realizados por pessoas sem habilitação na área da saúde ou fora das condições assistenciais previstas.

Isso significa que o plano não deveria autorizar apenas o nome da especialidade e impedir genericamente que o profissional utilize o método necessário.

Um psicólogo pode empregar uma abordagem comportamental dentro da psicologia. Um fonoaudiólogo pode utilizar técnicas de comunicação pertencentes à sua área. O terapeuta ocupacional continua responsável pelas intervenções compatíveis com sua profissão.

A utilização de uma abordagem comum não transforma todos os profissionais em prestadores equivalentes.

Também não significa que qualquer pessoa que utilize o nome do método passe a integrar automaticamente a cobertura.

ABA dentro da terapia multidisciplinar

A Análise do Comportamento Aplicada pode ser utilizada dentro de diferentes atendimentos, desde que cada profissional permaneça dentro de suas competências.

O plano não deveria recusar uma sessão clínica apenas porque a abordagem foi identificada pela sigla ABA.

Ao mesmo tempo, um programa denominado “tratamento ABA” pode incluir serviços diversos:

• psicologia
• fonoaudiologia
• terapia ocupacional
• supervisão técnica
• aplicadores
• acompanhantes terapêuticos
• apoio escolar
• intervenções domiciliares

reuniões e atividades auxiliares.

Essas partes não possuem necessariamente o mesmo enquadramento jurídico.

A cobertura das sessões clínicas não transforma automaticamente aplicadores, acompanhantes ou mediadores em profissionais de saúde.

Da mesma maneira, a existência desses serviços auxiliares não permite que o plano recuse a psicologia, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional ou a fisioterapia que integram sua cobertura.

É necessário separar a equipe clínica da estrutura complementar criada pela clínica.

Musicoterapia e outras especialidades possuem cobertura automática?

O tratamento multidisciplinar pode incluir profissionais além das quatro categorias abrangidas diretamente pelo Tema 1.295.

O STJ já reconheceu, em caso específico, a cobertura ampla do tratamento do autismo e admitiu a musicoterapia quando realizada por profissional habilitado. Contudo, isso não significa que qualquer atividade chamada de terapêutica possua cobertura automática em todos os contratos e situações.

A análise precisa considerar a natureza do serviço, a habilitação de quem o executa, sua relação com a assistência à saúde e as regras aplicáveis ao contrato.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a análise de tratamentos não incluídos expressamente no Rol da ANS. Ainda assim, a aplicação desses critérios depende das características concretas do procedimento discutido.

Por isso, não é adequado estender automaticamente a tese sobre psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional a qualquer outra atividade incluída pela clínica.

O tratamento multidisciplinar deve ser amplo, mas sua composição jurídica precisa ser examinada serviço por serviço.

A rede credenciada precisa oferecer toda a equipe necessária?

A operadora deve disponibilizar os procedimentos cobertos por meio de profissionais aptos.

Isso não significa necessariamente que todas as especialidades precisem estar reunidas na mesma clínica.

O plano pode organizar sua rede com psicólogos em um estabelecimento, fonoaudiólogos em outro e terapeutas ocupacionais em uma terceira unidade.

Entretanto, essa fragmentação não deveria tornar o tratamento impraticável.

A rede pode se mostrar insuficiente quando:

• não possui alguma das especialidades necessárias
• os profissionais não atendem pessoas com autismo
• os prestadores não recebem pacientes daquela faixa etária
• ninguém executa o método indicado
• as clínicas não possuem vagas
• a frequência disponível é incompatível com o tratamento
• os estabelecimentos estão excessivamente distantes

a organização dos atendimentos impede, na prática, o acesso às terapias.

A ANS estabelece prazo máximo de dez dias úteis para consultas ou sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Esse prazo se refere ao acesso a algum profissional apto, e não necessariamente ao prestador preferido pela família.