Receber a indicação de um transplante de pâncreas costuma representar um momento de grande impacto para o paciente e para toda a família.

Em muitos casos, a pessoa convive há anos com o diabetes, depende diariamente de insulina e já enfrenta complicações capazes de comprometer sua autonomia, sua rotina e outros órgãos. Quando também existe insuficiência renal, o paciente pode passar por diálise, acompanhamento especializado e sucessivas internações enquanto aguarda uma definição sobre o tratamento.

A possibilidade do transplante surge, normalmente, dentro de uma situação clínica complexa.

Não se trata de um procedimento indicado apenas para facilitar o controle da glicose ou substituir, por conveniência, o tratamento convencional. A decisão costuma estar relacionada a condições específicas nas quais a equipe especializada entende que o transplante pode oferecer um benefício que não está sendo alcançado com as alternativas disponíveis.

Além da preocupação com a saúde, surgem dúvidas sobre a lista de espera, a disponibilidade do órgão, a realização simultânea de um transplante renal, a estrutura hospitalar e os cuidados necessários depois da cirurgia.

Quando o plano de saúde recusa a cobertura, a insegurança se torna ainda maior.

A operadora pode afirmar que o transplante de pâncreas não faz parte do Rol da ANS, que o procedimento possui natureza experimental, que existe outro tratamento disponível ou que o hospital indicado não integra a rede credenciada.

Em outras situações, o plano não nega diretamente a cirurgia, mas cria obstáculos relacionados ao transplante renal associado, à internação, ao centro transplantador ou às etapas anteriores e posteriores ao procedimento.

Para o paciente e sua família, essas justificativas podem parecer definitivas.

Entretanto, a ausência expressa do transplante pancreático no Rol da ANS não encerra automaticamente a análise jurídica.

A tabela de correlação entre a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar e o Rol da ANS disponibilizada para 2026 apresenta o transplante pancreático do receptor como procedimento não integrante do rol. Ao mesmo tempo, a legislação brasileira prevê critérios para a cobertura de tratamentos que não estejam expressamente incluídos nessa relação, e o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu, em um caso específico, a obrigação de custeio de um transplante conjugado de rim e pâncreas.

Isso não significa que qualquer transplante de pâncreas deverá ser automaticamente coberto.

Também não significa que a operadora possa utilizar a ausência no rol como uma resposta definitiva, sem considerar a condição do paciente, a modalidade do transplante, a existência de alternativas terapêuticas e as circunstâncias concretas da indicação.

Um advogado especializado em plano de saúde pode avaliar como a negativa foi fundamentada, qual parte do tratamento foi recusada e se existem elementos jurídicos que permitem discutir a cobertura.

O que é o transplante de pâncreas?

O pâncreas é um órgão que participa de funções importantes do organismo, incluindo a produção de insulina, hormônio responsável pelo controle da glicose no sangue.

No diabetes tipo 1, o organismo deixa de produzir insulina de forma adequada. Por isso, o paciente costuma depender da reposição desse hormônio para manter os níveis de glicose controlados.

Mesmo com acompanhamento e tratamento contínuos, algumas pessoas podem desenvolver complicações importantes ao longo do tempo.

O transplante de pâncreas procura restabelecer a produção de insulina por meio da implantação de um órgão saudável proveniente de um doador. Diferentemente de outros tratamentos utilizados para controlar o diabetes, ele é uma cirurgia de alta complexidade e exige cuidados destinados a evitar a rejeição do órgão transplantado.

O Sistema Nacional de Transplantes informa que o pâncreas utilizado nesse tipo de procedimento é proveniente de um doador falecido e que o transplante é geralmente realizado junto com o transplante renal.

Essa associação ocorre porque parte dos pacientes que chegam à indicação do transplante pancreático também apresenta comprometimento grave dos rins em decorrência do diabetes.

Ainda assim, nem todas as situações são iguais.

O transplante pode envolver apenas o pâncreas ou ser realizado de forma conjugada com o transplante renal, conforme a condição clínica e a avaliação da equipe especializada. O sistema brasileiro possui habilitações próprias para o transplante isolado e para o transplante conjugado de rim e pâncreas.

Essa diferença é fundamental para a análise da cobertura.

Uma negativa relacionada ao transplante isolado de pâncreas pode envolver questões diferentes daquelas existentes quando o paciente precisa receber, no mesmo procedimento, um rim e um pâncreas.

O transplante de pâncreas não é indicado para qualquer pessoa com diabetes

A existência de diabetes não produz, por si só, indicação para transplante.

A grande maioria dos pacientes permanece em tratamento por meio de insulina, medicamentos, monitoramento da glicose, alimentação adequada e acompanhamento médico.

O transplante pancreático é reservado a situações específicas, avaliadas por uma equipe especializada.

A decisão considera a forma como a doença evoluiu, as complicações existentes, os riscos cirúrgicos e os benefícios esperados. Quando existe comprometimento renal grave, também pode ser analisada a possibilidade de realizar o transplante simultâneo de rim e pâncreas.

Por isso, não é correto tratar o procedimento como uma alternativa meramente opcional ao uso de insulina.

O transplante envolve riscos relevantes, necessidade de acompanhamento contínuo e utilização de tratamento destinado a controlar a resposta do organismo ao órgão recebido.

A indicação médica normalmente surge quando a equipe entende que, apesar desses riscos, o procedimento representa uma alternativa adequada diante da condição do paciente.

A operadora do plano de saúde não deve substituir arbitrariamente essa avaliação clínica por uma decisão baseada apenas em critérios econômicos.

Isso não significa que a recomendação médica garanta cobertura automática.

A análise também precisa considerar a modalidade do transplante, as normas aplicáveis, a cobertura contratada e os critérios previstos pela legislação para os procedimentos que não aparecem expressamente no Rol da ANS.

Transplante isolado de pâncreas e transplante de rim e pâncreas

A expressão “transplante de pâncreas” pode envolver situações assistenciais diferentes.

Em determinados casos, o procedimento é realizado isoladamente. Em outros, o paciente precisa receber simultaneamente um rim e um pâncreas.

Essa distinção não é apenas terminológica.

No transplante conjugado, existem dois órgãos envolvidos, diferentes etapas cirúrgicas e uma estrutura assistencial voltada ao tratamento simultâneo do diabetes e da insuficiência renal.

A avaliação jurídica também pode ser diferente.

O transplante renal está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Já o transplante pancreático aparece como não integrante do rol na tabela de correlação disponibilizada pela agência para 2026.

Essa diferença foi um dos pontos analisados pelo Superior Tribunal de Justiça em 2025.

Naquele caso, o paciente possuía diabetes e insuficiência renal e havia recebido a indicação de transplante conjugado de rim e pâncreas. A operadora sustentava que o procedimento não estava previsto no rol.

O STJ entendeu que, diante da inexistência de alternativa terapêutica demonstrada naquela situação, o plano deveria custear o transplante conjugado, além dos exames e procedimentos anteriores e posteriores à cirurgia. O tribunal também destacou que a cobertura deveria respeitar a legislação específica, a lista única de espera e os critérios de seleção do Sistema Nacional de Transplantes.

Esse precedente é relevante, mas precisa ser interpretado com responsabilidade.

A decisão não significa que qualquer pessoa com indicação de transplante pancreático terá automaticamente o mesmo resultado. O entendimento foi construído a partir das circunstâncias daquele paciente, incluindo a necessidade do procedimento conjugado e a inexistência de um tratamento substitutivo adequado.

Por isso, uma negativa precisa ser analisada individualmente.

A ausência no Rol da ANS impede a cobertura?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a referência básica das coberturas obrigatórias dos planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, desde a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, um procedimento que não esteja expressamente previsto no rol pode ter cobertura quando estiverem presentes os critérios estabelecidos pela legislação.

A lei considera, entre outras possibilidades, a existência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou a recomendação de órgãos reconhecidos de avaliação de tecnologias em saúde.

Isso significa que a expressão “fora do rol” não deve ser interpretada isoladamente como uma proibição absoluta de cobertura.

Ao mesmo tempo, a legislação não transformou toda indicação médica em uma obrigação automática para a operadora.

A análise precisa verificar se os critérios legais estão presentes e se o transplante indicado possui respaldo compatível com a situação clínica do paciente.

Nos casos envolvendo transplante de pâncreas, essa avaliação pode considerar a modalidade do procedimento, a associação com um transplante renal, a gravidade das complicações e a existência ou não de alternativa terapêutica adequada.

A operadora não deve apenas reproduzir uma resposta padronizada afirmando que o procedimento está fora do rol.

É necessário compreender se a recusa avaliou a situação específica ou se afastou a cobertura apenas pela ausência de uma previsão literal.

O precedente do STJ sobre transplante de rim e pâncreas

A decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça em maio de 2025 possui especial importância para os pacientes que recebem indicação de transplante conjugado.

O tribunal analisou a situação de um beneficiário com diabetes e insuficiência renal. O procedimento indicado não aparecia no Rol da ANS como transplante conjugado de rim e pâncreas, embora o transplante renal estivesse expressamente contemplado.

A Terceira Turma considerou relevante o fato de não existir alternativa terapêutica adequada para aquele paciente.

Também destacou que a inclusão no Sistema de Lista Única indicava que o procedimento havia sido reconhecido dentro da política pública de transplantes e que o paciente atendia aos critérios para aguardar os órgãos.

Com base nessas circunstâncias, o STJ manteve a obrigação de cobertura do transplante conjugado e das etapas anteriores e posteriores à cirurgia.

Essa decisão demonstra que a ausência literal no rol não impede, necessariamente, a discussão da cobertura.

Contudo, o precedente não pode ser apresentado como uma garantia universal.

Um transplante isolado de pâncreas, por exemplo, pode possuir características clínicas e jurídicas diferentes do procedimento conjugado analisado pelo tribunal.

Também podem existir diferenças relacionadas ao contrato, à situação renal, às alternativas terapêuticas e ao enquadramento do paciente no sistema de transplantes.

O papel do advogado especializado é avaliar se os fundamentos reconhecidos naquele precedente possuem relação com o caso concreto ou se a situação exige uma análise diferente.

A lista de espera é única para pacientes do SUS e de planos de saúde

A discussão sobre a cobertura do plano não interfere livremente na distribuição do pâncreas.

O Sistema Nacional de Transplantes é responsável por coordenar, regulamentar e acompanhar a doação e o transplante de órgãos no Brasil. Também administra a lista única de espera e os critérios utilizados para a seleção dos potenciais receptores.

O fato de possuir um plano de saúde não permite ao paciente ultrapassar outras pessoas nem receber preferência indevida.

A inscrição na lista depende da avaliação realizada por uma equipe especializada em um estabelecimento autorizado. A disponibilização do órgão também considera critérios técnicos e de compatibilidade.

A atuação jurídica não modifica essas regras.

Um advogado não escolhe o doador, não altera a posição do paciente e não interfere nos critérios de distribuição dos órgãos.

A controvérsia com o plano ocorre em outro campo.

Ela envolve o custeio dos serviços médicos e hospitalares que podem ser necessários para que o beneficiário seja acompanhado, preparado e submetido ao transplante quando houver disponibilidade dos órgãos dentro das regras do sistema.

Essa distinção é essencial.

Questionar uma negativa não significa buscar um pâncreas fora da lista ou obter privilégio em relação a outros pacientes.

Significa avaliar se a operadora está cumprindo as responsabilidades assistenciais que podem decorrer do contrato e da legislação.

O plano não controla a disponibilidade do órgão

O pâncreas utilizado no transplante depende de um doador falecido e precisa ser distribuído segundo as regras do Sistema Nacional de Transplantes.

Por isso, nem toda espera pode ser atribuída ao plano de saúde.

Mesmo quando a cobertura está definida e o paciente já se encontra em acompanhamento por um centro especializado, o procedimento depende da disponibilização de um órgão compatível.

No transplante conjugado, também é necessário que existam condições para a realização do transplante renal associado.

A operadora não possui poder para criar um órgão disponível, modificar a compatibilidade ou garantir que o transplante ocorrerá em determinada data.

Entretanto, essa limitação não elimina suas possíveis responsabilidades.

Uma coisa é aguardar legitimamente a disponibilização dos órgãos. Outra é permanecer sem acesso ao centro transplantador, à internação ou às etapas assistenciais porque o plano não apresentou uma cobertura efetiva.

A análise jurídica precisa identificar a verdadeira causa da demora.

Essa separação evita que a operadora seja responsabilizada por uma espera que depende do sistema de transplantes, mas também impede que a falta de um órgão seja utilizada para esconder obstáculos relacionados à própria cobertura.

A negativa pode atingir apenas parte do tratamento

O transplante de pâncreas não se resume ao momento em que o órgão é implantado.

Antes da cirurgia, o paciente pode precisar de acompanhamento endocrinológico, nefrológico e de outras especialidades, especialmente quando existe insuficiência renal associada.

Também pode haver necessidade de avaliações em um centro transplantador e de cuidados voltados à manutenção das condições clínicas enquanto o órgão não é disponibilizado.

Durante o procedimento, são necessários hospital habilitado, equipe especializada, estrutura cirúrgica, internação e suporte para possíveis intercorrências.

Depois da cirurgia, o paciente entra em uma fase de acompanhamento contínuo.

Por isso, uma negativa pode ocorrer de maneira fragmentada.

O plano pode reconhecer a cobertura do transplante renal, mas recusar a parte pancreática. Pode autorizar formalmente a cirurgia, mas não apresentar um centro habilitado para realizar o procedimento conjugado.

Também pode haver dificuldades relacionadas à internação, ao acompanhamento posterior ou a serviços necessários para a continuidade da assistência.

Em termos práticos, uma autorização parcial pode impedir todo o tratamento.

Não basta verificar se algum procedimento foi liberado. É necessário compreender se a cobertura oferecida permite que a estratégia indicada pela equipe transplantadora seja efetivamente realizada.

A cobertura do transplante renal não resolve necessariamente todo o caso

Nos transplantes conjugados, a operadora pode sustentar que oferece cobertura apenas para o rim.

Essa divisão precisa ser analisada com cuidado.

Quando a equipe especializada indica o transplante simultâneo de rim e pâncreas, os dois procedimentos fazem parte de uma estratégia terapêutica conjunta.

Não se trata, necessariamente, de duas cirurgias independentes que podem ser separadas sem consequências para o planejamento médico.

No precedente analisado pelo STJ, a cobertura expressa do transplante renal foi considerada em conjunto com a necessidade do transplante pancreático e com a inexistência de alternativa terapêutica para aquele paciente.

Isso não significa que todo paciente com insuficiência renal terá direito automático ao transplante duplo.

A análise precisa considerar por que o procedimento conjugado foi indicado, qual benefício é esperado e se existe uma opção capaz de oferecer resultado terapêutico adequado.

O plano não deve decidir isoladamente que apenas um dos órgãos será coberto quando essa separação interfere na estratégia definida pela equipe responsável.

Ao mesmo tempo, a indicação conjugada precisa ser compreendida dentro dos critérios médicos e jurídicos aplicáveis.

O plano pode alegar que a insulina é uma alternativa suficiente?

Outra justificativa possível é a existência de tratamento com insulina e tecnologias destinadas ao controle da glicose.

Esses recursos são essenciais para a maioria das pessoas com diabetes tipo 1 e, em muitos casos, permitem um controle adequado da doença.

Entretanto, a simples existência da insulina não demonstra que ela seja uma alternativa equivalente em qualquer situação.

O paciente indicado para transplante pancreático pode apresentar um histórico de complicações e uma condição clínica que exige uma avaliação mais complexa.

Nos casos em que existe insuficiência renal grave, por exemplo, a discussão também envolve o transplante renal e os impactos produzidos pelo diabetes sobre o órgão.

A análise precisa verificar por que a equipe transplantadora considerou o procedimento necessário e se a opção mencionada pelo plano realmente oferece um resultado compatível para aquele paciente.

No caso julgado pelo STJ, a inexistência de substituto terapêutico foi um dos fundamentos centrais para o reconhecimento da cobertura.

Isso não significa que todo tratamento convencional será considerado insuficiente.

A resposta depende da evolução da doença, das complicações presentes e das particularidades da indicação.

O plano não deve escolher a alternativa apenas porque ela possui menor custo. Por outro lado, a equipe responsável precisa avaliar os riscos e benefícios de uma cirurgia de alta complexidade.

A rede credenciada precisa possuir estrutura para o transplante indicado

O transplante de pâncreas não pode ser realizado em qualquer hospital.

O procedimento exige uma instituição autorizada, equipe transplantadora especializada e estrutura capaz de acompanhar o paciente antes, durante e depois da cirurgia.

No transplante conjugado, o centro também precisa estar preparado para realizar o transplante renal associado.

Por isso, não basta que o plano apresente uma relação de hospitais gerais ou de estabelecimentos que realizam apenas cirurgias do aparelho digestivo.

A alternativa precisa ser efetivamente habilitada para a modalidade indicada.

Quando existe um centro credenciado, autorizado e disponível, o direcionamento da operadora deve ser considerado conforme as características do contrato.

O paciente não possui, em todas as situações, liberdade irrestrita para escolher qualquer hospital e transferir integralmente os custos para o plano.

A análise pode ser diferente quando a rede não oferece um estabelecimento capaz de realizar o transplante.

Uma cobertura que existe apenas de forma abstrata, mas não possui estrutura disponível, pode deixar o paciente na mesma situação de uma negativa expressa.

A negativa pode ocorrer sem uma resposta clara

Nem sempre a operadora envia uma comunicação afirmando que o transplante de pâncreas foi negado.

O impedimento pode surgir por meio de autorizações parciais, encaminhamentos sucessivos ou ausência de uma definição sobre o hospital responsável.

Também pode acontecer de o plano autorizar o transplante renal sem esclarecer como será tratada a parte pancreática do procedimento conjugado.

Em outros casos, o paciente é direcionado a instituições que não realizam a cirurgia indicada.

Essas situações precisam ser analisadas pelos efeitos que produzem.

Uma autorização que não permite o avanço do tratamento pode não representar uma cobertura efetiva.

Da mesma forma, a demora precisa ser diferenciada da espera legítima pelo órgão.

A análise especializada busca identificar se o tratamento está parado por uma circunstância própria do Sistema Nacional de Transplantes ou por um obstáculo relacionado à operadora.

A indicação médica ocupa posição central

A decisão sobre o transplante pertence à equipe especializada que acompanha o paciente.

São os profissionais responsáveis que avaliam a evolução do diabetes, a condição renal, os riscos do procedimento e as alternativas terapêuticas disponíveis.

A operadora não deve substituir essa decisão por uma conclusão administrativa genérica.

Isso não significa que o plano esteja obrigado a custear qualquer tratamento apenas porque ele foi indicado.

Nos procedimentos fora do Rol da ANS, a análise também envolve os critérios previstos pela Lei nº 14.454/2022, o respaldo científico e as circunstâncias específicas do caso.

Por isso, a indicação médica precisa ser respeitada, mas também compreendida dentro do conjunto jurídico aplicável.

O papel do advogado não é decidir se o paciente deve ou não realizar o transplante.

Sua função é avaliar se a negativa apresentada pelo plano respeita os limites legais ou se interfere indevidamente em uma estratégia terapêutica reconhecida pela equipe responsável.

A urgência não é igual em todas as situações

Os pacientes candidatos ao transplante de pâncreas podem apresentar condições clínicas diferentes.

Alguns aguardam o procedimento enquanto permanecem em acompanhamento. Outros podem enfrentar complicações do diabetes, insuficiência renal avançada ou intercorrências relacionadas à diálise.

A gravidade da doença precisa ser considerada, mas não deve ser utilizada para afirmar que todos os transplantes pancreáticos possuem a mesma urgência.

A disponibilização do órgão depende da lista e dos critérios do Sistema Nacional de Transplantes.

Ao mesmo tempo, determinadas necessidades assistenciais podem exigir uma resposta mais rápida do plano.

Uma internação atual, uma complicação renal ou a interrupção de um tratamento possuem dinâmica diferente da autorização de uma cirurgia que ainda depende da disponibilização dos órgãos.

Por isso, é necessário identificar o que realmente precisa ser resolvido naquele momento.

A atuação jurídica deve combinar agilidade e responsabilidade, sem prometer que o transplante será realizado imediatamente ou que a cobertura será concedida dentro de determinado prazo.

O impacto da negativa vai além do custo da cirurgia

Pacientes candidatos ao transplante pancreático geralmente já enfrentam uma rotina intensa de tratamento.

Quando existe insuficiência renal, podem existir sessões de diálise, limitações alimentares, internações e mudanças profundas nas atividades pessoais e profissionais.

A negativa do plano acrescenta uma nova fonte de insegurança.

O paciente pode não saber se conseguirá permanecer no centro transplantador, se o transplante renal será realizado sem o pâncreas ou se terá condições de custear serviços particulares.

A família também pode precisar reorganizar sua rotina, acompanhar internações e lidar com deslocamentos para centros especializados.

Essa realidade deve ser reconhecida sem exploração emocional.

A gravidade da situação não pode ser utilizada para criar medo ou induzir uma contratação.

A comunicação jurídica precisa oferecer clareza, serenidade e uma avaliação responsável sobre os direitos que podem estar envolvidos.

A atuação especializada ajuda a separar as responsabilidades

Casos de transplante de pâncreas podem reunir diferentes questões ao mesmo tempo.

Pode existir uma espera legítima pela disponibilização dos órgãos, uma divergência sobre a cobertura fora do Rol da ANS, ausência de centro habilitado e necessidade de transplante renal simultâneo.

Também podem surgir dificuldades relacionadas à internação e à continuidade da assistência depois da cirurgia.

Uma análise superficial pode atribuir todo o problema à lista de espera ou concentrar-se apenas na ausência do procedimento no rol.

O advogado especializado em plano de saúde precisa separar cada uma dessas questões.

A atuação jurídica não modifica os critérios do Sistema Nacional de Transplantes e não substitui a avaliação médica.

Seu objetivo é compreender se o plano está cumprindo a cobertura assistencial aplicável e se a negativa respeita os critérios previstos pela legislação.

Essa análise precisa ser realizada sem promessas de resultado.

O precedente do STJ oferece um fundamento importante para determinadas situações envolvendo transplante conjugado de rim e pâncreas, mas não elimina a necessidade de avaliar individualmente cada paciente.

É a partir dessa compreensão que se torna possível aprofundar questões como carência, doença preexistente, insuficiência da rede, cobertura da internação, acompanhamento pós-transplante e possíveis consequências de uma negativa considerada indevida.

Em quais situações a negativa do transplante de pâncreas pode ser questionada?

A negativa pode atingir diretamente o transplante ou surgir por meio de obstáculos que, na prática, impedem a realização do tratamento.

A operadora pode afirmar que o procedimento não integra o Rol da ANS, que existe outra opção terapêutica ou que o paciente não atende aos critérios necessários. Também pode reconhecer apenas a cobertura do transplante renal, deixando de autorizar a parte pancreática do procedimento conjugado.

Em outras situações, o plano aceita a possibilidade do transplante, mas não disponibiliza um centro habilitado, uma equipe especializada ou uma estrutura hospitalar capaz de realizar a cirurgia.

Essas situações não devem ser avaliadas da mesma maneira.

A ausência do transplante pancreático no rol pode possuir relevância, mas não encerra automaticamente a discussão. A Lei nº 9.656/1998, após a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, passou a prever critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos expressamente no Rol da ANS. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu, em um caso específico, a cobertura do transplante conjugado de rim e pâncreas diante da inexistência de alternativa terapêutica adequada e da inclusão do paciente na lista única de transplantes.

Isso não significa que todo transplante de pâncreas deverá ser custeado automaticamente.

A modalidade indicada, a condição renal do paciente, as alternativas disponíveis, a segmentação do plano e a justificativa apresentada pela operadora precisam ser analisadas individualmente.

A questão central é verificar se o plano examinou efetivamente a situação clínica ou se afastou a cobertura apenas com base em uma resposta padronizada.

A carência pode impedir o transplante de pâncreas?

A carência corresponde ao período inicial do contrato durante o qual algumas coberturas ainda podem sofrer limitações.

De acordo com a ANS, podem existir prazos de até 180 dias para os demais atendimentos e de até 24 horas para situações caracterizadas como urgência ou emergência, observadas a modalidade de contratação e as condições específicas do plano. Determinados contratos coletivos empresariais também podem possuir regras próprias de isenção, conforme o número de beneficiários e o momento do ingresso.

A indicação de um transplante não elimina automaticamente a carência.

O procedimento depende de planejamento, avaliação especializada, disponibilidade de órgãos e inclusão do paciente no sistema de transplantes. Essas características podem diferenciar a cirurgia de um atendimento emergencial que precisa ser prestado imediatamente.

Por outro lado, o paciente pode apresentar complicações graves relacionadas ao diabetes ou à insuficiência renal enquanto aguarda o transplante.

Uma internação atual, uma descompensação clínica ou outra necessidade imediata não deve ser analisada exatamente da mesma maneira que a cirurgia ainda condicionada à disponibilização dos órgãos.

Por isso, a operadora não deve utilizar a carência como uma justificativa ampla para recusar toda a assistência relacionada ao paciente.

É necessário identificar qual atendimento foi solicitado, qual é a condição clínica atual e qual segmentação assistencial foi contratada.

A urgência clínica não altera livremente a lista de transplantes

Pacientes candidatos ao transplante de pâncreas podem enfrentar complicações importantes.

Quando existe insuficiência renal, a pessoa pode depender de acompanhamento nefrológico e, em determinadas situações, de terapia renal substitutiva. Também podem ocorrer internações e agravamentos que exigem atendimento sem demora.

Essas necessidades assistenciais precisam ser diferenciadas da disponibilização do órgão.

A urgência de uma internação não permite ao plano alterar a posição do paciente na lista de transplantes nem oferecer preferência sobre outros receptores. O pâncreas utilizado no procedimento provém de doador falecido, e sua distribuição permanece submetida aos critérios do Sistema Nacional de Transplantes.

A operadora não controla a existência de um órgão compatível.

Entretanto, ela pode possuir responsabilidade pelos serviços médicos e hospitalares incluídos na cobertura contratada enquanto o paciente aguarda.

Assim, uma demora causada pela lista de transplantes não deve ser confundida com uma demora decorrente da ausência de autorização, de internação ou de estrutura especializada.

A análise jurídica precisa separar essas situações para não atribuir ao plano uma responsabilidade que pertence ao sistema de distribuição de órgãos, mas também para impedir que a lista seja utilizada como justificativa para falhas assistenciais atribuíveis à operadora.

Doença preexistente pode justificar a negativa?

A operadora pode alegar que o diabetes ou a doença renal já existiam quando o paciente contratou o plano.

Para as regras da saúde suplementar, uma doença ou lesão é considerada preexistente quando o beneficiário já sabia de sua existência no momento da contratação ou da adesão.

Portanto, não basta que a doença tenha começado anteriormente. É relevante compreender se o paciente já possuía conhecimento da condição naquela ocasião.

Quando uma doença preexistente é declarada, pode existir a chamada Cobertura Parcial Temporária.

Essa limitação pode alcançar, durante até 24 meses, determinados procedimentos de alta complexidade, cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia diretamente relacionados à condição informada. Depois do período aplicável, a cobertura passa a observar as regras normais do plano para aquela doença.

A existência de diabetes antes da contratação, entretanto, não permite uma negativa automática.

É necessário considerar como ocorreu a contratação, qual condição era conhecida, quais limitações foram estabelecidas e se elas alcançam efetivamente o atendimento discutido.

Também podem existir diferenças conforme a modalidade do plano. Em determinados contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, por exemplo, a ANS prevê situações de isenção de carência quando o ingresso ocorre dentro do prazo regulatório.

Por isso, a expressão “doença preexistente” não deve ser aceita como uma explicação completa sem uma avaliação individualizada.

O plano pode alegar que houve omissão do diabetes?

O diabetes tipo 1 costuma ser uma condição conhecida pelo paciente muito antes de surgir uma indicação de transplante pancreático.

Entretanto, conhecer o diabetes não significa necessariamente saber que a doença evoluiria para uma condição capaz de justificar um transplante ou que a insuficiência renal já possuía determinada gravidade.

A análise precisa diferenciar o conhecimento sobre o diagnóstico do conhecimento sobre todas as complicações que surgiram posteriormente.

Também é necessário observar as regras aplicáveis às alegações de omissão.

A ANS informa que, quando existe controvérsia sobre doença preexistente, a operadora não pode simplesmente suspender ou negar a cobertura antes da conclusão do procedimento regulatório aplicável. A agência também esclarece que não cabe alegar omissão quando a própria operadora realizou exame ou perícia para a contratação ou adesão.

Isso não significa que qualquer informação incorreta apresentada na contratação seja irrelevante.

Significa que a alegação não deve ser utilizada de maneira automática ou informal para afastar um tratamento de alta complexidade.

Uma orientação jurídica responsável precisa avaliar como a contratação ocorreu e se a limitação mencionada pelo plano possui relação concreta com o transplante indicado.

A cobertura do transplante renal resolve todo o tratamento?

No transplante conjugado, o paciente recebe um rim e um pâncreas dentro de uma mesma estratégia terapêutica.

O fato de o transplante renal estar incluído no Rol da ANS não significa que a operadora possa necessariamente separar os dois procedimentos e autorizar apenas o rim.

É preciso compreender por que a equipe transplantadora indicou a realização conjunta.

Em determinadas situações, a finalidade não é apenas substituir o rim comprometido, mas também tratar a condição que contribuiu para a deterioração renal e que pode continuar afetando o organismo.

No caso analisado pelo STJ, a operadora alegava que o transplante pancreático não constava do rol. O tribunal considerou que o procedimento conjugado deveria ser coberto porque não havia substituto terapêutico adequado para aquele paciente, além de destacar sua inclusão no Sistema de Lista Única.

Essa decisão não permite concluir que todos os transplantes conjugados terão a mesma solução.

O precedente demonstra, contudo, que a cobertura do rim não deve ser examinada de maneira completamente isolada quando a indicação clínica envolve os dois órgãos.

Uma autorização parcial pode inviabilizar toda a estratégia terapêutica.

Por isso, a análise precisa considerar a finalidade do transplante conjunto, a existência de alternativas e a relação entre os procedimentos indicados.

O transplante isolado de pâncreas possui a mesma análise?

O transplante isolado de pâncreas não deve ser automaticamente equiparado ao transplante conjugado de rim e pâncreas.

No procedimento conjugado, a existência de insuficiência renal e a cobertura expressa do transplante renal podem influenciar a análise jurídica.

Já o transplante isolado pode ser indicado em circunstâncias diferentes, inclusive para pacientes que já receberam um rim ou que apresentam outra condição clínica considerada relevante pela equipe especializada.

Essas diferenças interferem na discussão sobre alternativas terapêuticas, extensão da cobertura e aplicação do precedente do STJ.

A decisão de 2025 tratou especificamente de um transplante conjunto. Portanto, sua existência é relevante, mas não representa garantia automática para toda modalidade de transplante pancreático.

Em um transplante isolado, a análise precisa examinar por que o procedimento foi indicado, quais tratamentos foram considerados e quais fundamentos científicos sustentam sua utilização naquele caso.

A atuação jurídica não deve aplicar uma decisão anterior de forma mecânica a situações clínicas distintas.

A existência de insulina impede a discussão da cobertura?

A insulina e as tecnologias utilizadas no controle da glicose são fundamentais para o tratamento do diabetes.

Na maioria dos pacientes, elas permanecem como parte central da assistência e podem oferecer um controle adequado da doença.

Entretanto, afirmar apenas que existe tratamento com insulina não demonstra que ele seja um substituto equivalente ao transplante para todos os pacientes.

A pessoa indicada ao transplante pancreático pode apresentar complicações importantes, dificuldade de controle ou uma condição renal que levou à recomendação de um procedimento conjugado.

No julgamento envolvendo rim e pâncreas, o STJ considerou relevante a falta de substituto terapêutico para o beneficiário analisado. Essa conclusão estava ligada às características daquele caso, e não a uma afirmação geral de que a insulina nunca seria suficiente.

A análise precisa responder a uma questão mais específica: a alternativa mencionada pelo plano oferece resultado terapêutico compatível para aquele paciente?

O plano não deve escolher um tratamento apenas porque ele possui menor custo.

Ao mesmo tempo, a indicação de um transplante, com os riscos e cuidados que ele envolve, precisa estar fundamentada na avaliação da equipe responsável.