Operadora de plano de saúde é condenada por descumprir contrato.

O descumprimento do contrato de prestação de serviços de saúde afeta o direito imaterial do consumidor, sendo portanto uma conduta ilícita e ilegal, devendo o prestador de serviços responder por isso. Assim foi o entendimento de sentença proferida no 4º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, ao julgar uma ação que teve como parte demandada a Unimed Maranhão do Sul Cooperativa de Trabalho Médico. No processo, o autor alegou ser beneficiário da operadora ré, aduzindo, ainda, que possui diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, com indicação de tratamento de 20 sessões de Eletroconvulsoterapia.

Ao entrar com o pedido de autorização, o autor teria sido informado que a ré não possuía prestadores credenciados para o procedimento. Diante desse cenário, ele solicitou em sede de decisão antecipatória a autorização do procedimento, bem como indenização a título de danos morais. A Justiça concedeu a liminar, determinando que o plano de saúde demandado autorizasse e custeasse a realização de tratamento de eletroconvulsoterapia, bem como de eventual tratamento necessário e indicado pela equipe médica. Em defesa, a parte demandada alegou não ter praticado nenhum ato ilícito, pois o referido tratamento não constaria no rol da Agência Nacional de Saúde, ANS, pedindo pela improcedência dos pedidos do autor.‌

“No mérito, tem-se que o contrato de assistência médico-hospitalar traduz verdadeira relação de consumo, o que, por si só, deve ser estudado à luz do Código de Defesa do Consumidor (…) O referido diploma estabelece, em seu artigo 51, IV, que são nulas as cláusulas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (…) A parte firmou contrato de seguro-saúde com a reclamada no afã de se resguardar sobre eventual acidente ou doença por ventura apareça (…) O descumprimento do contrato de prestação de serviços de saúde afeta o direito imaterial do consumidor, sendo portanto uma conduta ilícita e ilegal, devendo o responsável, o réu, na hipótese, responder objetivamente”, observou o juiz Licar Pereira.‌

ESTADO DE SAÚDE DELICADO

Para a Justiça, é incontestável o estado de saúde do autor e, no momento em que precisou, teve seu tratamento negado. “Cumpre ressaltar, ainda, que não merece prosperar a negativa da requerida baseada na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, pois a taxatividade, para a cobertura de planos de saúde foi derrubada pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022 (…) Assim sendo, a operadora pode restringir as doenças cobertas pelo plano de saúde, porém não pode fazê-lo em relação aos tratamentos a serem ofertados para controle da enfermidade, pois o simples fato de o procedimento solicitado não estar expressamente descrito no rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde, não é argumento suficiente à negativa do tratamento indicado pelo médico, já que o contrato abrange a doença”, pontuou.

O juiz verificou que houve a comprovação, por parte do demandante, da eficácia do tratamento de eletroconvulsoterapia, tendo o médico responsável reforçado que a indicação do tratamento foi baseada também no esgotamento de terapias mais conservadoras e no risco de piora do paciente, com possibilidade de tentativa de suicídio. Por isso, decidiu: “Diante da situação exposta, julgo procedente o pedido formulado, confirmando a liminar anteriormente concedida (…) Condeno, ainda, a requerida a pagar ao autor o valor de R$ 3.000,00, a título de indenização por danos morais”.

PROCESSO RELACIONADO: 0801612-54.2023.8.10.0009

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Maranhão