Introdução:

Quando se trata de planos de saúde, é comum que os beneficiários busquem melhores coberturas e serviços ao longo do tempo. Nesse contexto, o upgrade de plano de saúde surge como uma opção para aqueles que desejam ampliar suas garantias e ter acesso a uma assistência médica mais abrangente. No entanto, é importante entender os direitos e procedimentos envolvidos nesse processo. 

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

Regulamentação e órgãos responsáveis:

Os planos de saúde individuais estão sujeitos à regulamentação e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por estabelecer normas e diretrizes para o setor. A ANS define as regras relacionadas à cobertura mínima, carências, reajustes e demais aspectos que devem ser observados pelos planos de saúde individuais.

O upgrade de planos de saúde é regulamentado por tal agência que estabelece as regras e critérios para a aplicação das mensalidades. A legislação também prevê a necessidade de prévia justificativa e transparência por parte das operadoras de planos de saúde nos critérios adotados para a composição da mensalidade.

O que é o upgrade de plano de saúde?

O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Nesta mudança, pode ser realizada nas seguintes opções: 

Modalidade de acomodação: No mercado existe dois tipos de acomodação, mais vendidos no mercado que é apartamento e enfermaria. 

Modalidade de transporte: As operadoras de planos de saúde ofertam algumas modalidades de transporte, como: Ambulância simples, Ambulância básica, Ambulância UTI móvel e Transporte aéreo.

Abrangência territorial: também há uma gama de possibilidades de contratação de tal serviços, sendo os principais: Abrangência Nacional, Abrangência Regional e Abrangência Local.

Tipo de pagamento: existem os planos com coparticipação e os sem coparticipação. Além disso, o consumidor pode efetuar o pagamento anual e o pagamento por meio de mensalidade.

Direitos do beneficiário no upgrade de plano de saúde:

Ao considerar o upgrade de plano de saúde, é importante estar ciente dos direitos garantidos ao beneficiário. Alguns pontos relevantes são:

a) Livre escolha: O beneficiário tem o direito de escolher livremente o plano de saúde e a operadora que melhor atendam às suas necessidades e expectativas.

b) Informações claras e transparentes: A operadora do plano de saúde deve fornecer informações claras e precisas sobre as coberturas, serviços e condições do novo plano, possibilitando ao beneficiário tomar uma decisão informada.

c) Manutenção das carências já cumpridas: Caso o beneficiário já tenha cumprido carências em seu plano atual, a operadora do novo plano não pode exigir que ele as cumpra novamente. As carências já cumpridas devem ser aproveitadas no novo plano.

d) Prazo de adaptação: A operadora deve oferecer um prazo razoável para que o beneficiário se adapte às novas condições do plano, incluindo mudanças de rede credenciada e médicos.

Procedimentos para realizar o upgrade de plano de saúde:

Para efetuar o upgrade de plano de saúde, é necessário seguir alguns procedimentos. Veja a seguir os passos comuns nesse processo:

Pesquisa de opções: O beneficiário deve pesquisar e comparar as diferentes opções de planos disponíveis, levando em consideração suas necessidades e condições financeiras.

Contato com a operadora: Uma vez escolhido o novo plano, é necessário entrar em contato com a operadora para obter informações detalhadas sobre a cobertura, mensalidades, carências, rede credenciada, entre outros.

Solicitação formal: Após decidir pelo upgrade de plano de saúde, o beneficiário deve formalizar a solicitação por meio de um documento, como uma carta ou e-mail, endereçada à operadora.

Análise e resposta da operadora: A operadora tem um prazo determinado para analisar a solicitação e responder ao beneficiário. Caso a resposta seja positiva, é necessário formalizar a adesão ao novo plano por meio de um contrato.

Cancelamento do plano anterior: Após a confirmação da adesão ao novo plano, é importante solicitar o cancelamento do plano anterior, evitando assim o pagamento de mensalidades indevidas.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são: 

Cobertura: Os beneficiários têm direito a um plano referência que cumpra as coberturas e segmentações assistenciais estabelecidas pela ANS. Em casos de negativa injustificada de cobertura ou descumprimento das obrigações contratuais, os beneficiários têm o direito de buscar amparo legal para fazer valer seus direitos. É fundamental ler atentamente o contrato do novo plano de saúde, verificando todas as cláusulas contratuais, coberturas, prazos de carência, regras de reajuste e demais condições.

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência. 

upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: O novo plano de saúde pode ter uma mensalidade mais alta do que o plano anterior, devido às coberturas e serviços adicionais. É fundamental estar ciente dos reajustes e das formas de cálculo estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: O novo plano de saúde pode ter carências específicas para determinados procedimentos ou coberturas que não existiam no plano anterior. É importante verificar essas condições antes de efetuar o upgrade. Todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. 

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Conclusão:

O upgrade de plano de saúde é uma opção para aqueles que desejam melhorar a cobertura e os serviços de assistência médica. Ao considerar essa alteração, é fundamental conhecer seus direitos como beneficiário, seguir os procedimentos corretos e estar atento às limitações e cuidados envolvidos. É recomendado buscar orientação juntamente com um advogado especializado em direito de saúde para esclarecer dúvidas e garantir uma transição tranquila para o novo plano de saúde. Com as informações adequadas e a devida atenção aos aspectos legais, o beneficiário poderá desfrutar de uma assistência médica mais abrangente e de qualidade.