Introdução:

As operadoras de planos de saúde desempenham um papel essencial na oferta de serviços de saúde aos beneficiários. No entanto, existem limitações legais que determinam quais serviços as operadoras não são obrigadas a prestar. Neste artigo, abordaremos os serviços não obrigatórios nas operadoras de planos de saúde, suas razões e os aspectos jurídicos relacionados.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, enquanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contraprestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem-estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem-estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

Coberturas obrigatórias na saúde suplementar:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que as operadoras são obrigadas a oferecer. Essas coberturas obrigatórias englobam consultas médicas, exames, internações, cirurgias, tratamentos e demais serviços essenciais. No entanto, é importante compreender que nem todos os serviços de saúde estão incluídos nessas coberturas.

Serviços não obrigatórios nas operadoras de planos de saúde:

As operadoras de planos de saúde não são obrigadas a prestar alguns serviços específicos, que podem variar de acordo com o contrato e as cláusulas estabelecidas. Alguns exemplos comuns de serviços não obrigatórios incluem:

Procedimentos estéticos: Intervenções estéticas, como cirurgias plásticas para fins exclusivamente estéticos, não são obrigatórias nos planos de saúde, a menos que haja uma indicação médica comprovada;

Tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento: Todos os tipos de tratamento, incluídos os terapêuticos, estão excluídos a obrigatoriedade do plano de saúde, ressalvados os casos com indicação médica;

Tratamentos experimentais: Terapias experimentais, medicamentos não aprovados ou tratamentos considerados fora do escopo da medicina baseada em evidências podem não ser cobertos pelos planos de saúde;

Inseminação artificial: todos os tratamentos de reprodução assistidas, ressalvados os casos de saúde do paciente, estão excluídos do rol de obrigatoriedade do plano de saúde;

Tratamentos alternativos: Alguns tratamentos alternativos, como acupuntura, homeopatia e terapias complementares, podem não ser obrigatórios, a menos que haja previsão expressa no contrato.

Medicamentos não nacionalizados: Alguns medicamentos não nacionalizados e que são importados podem não ser cobertos pelos planos de saúde, a menos que haja justificativa médica para sua utilização;

tratamento domiciliar: O tratamento domiciliar não é obrigatório, ressalvados a hipóteses cobertura de tratamentos antineoplásicos e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia;

Prótese, órtese e acessórios: Todos os tipos de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, o plano não tem a obrigatoriedade de cobri-la;

Tratamentos ilícitos ou antiéticos: Claramente, todos os tratamentos antiéticos, ilícitos e não reconhecidos pelas autoridades competentes, os planos de saúde podem negá-los; 

Todas essas hipóteses, estão previstas na lei de planos de saúde, conforme, o art. 10, de tal forma todas as exceções devem ser tratadas por meio de regulamentação da ANS e/ou pela justiça.

Aspectos jurídicos relacionados aos serviços não obrigatórios:

É importante compreender os aspectos jurídicos relacionados aos serviços não obrigatórios nas operadoras de planos de saúde. Alguns pontos relevantes incluem:

Contrato e cláusulas restritivas: Os contratos de planos de saúde podem conter cláusulas restritivas que excluem determinados serviços. É fundamental analisar cuidadosamente o contrato e suas cláusulas para entender quais são os serviços não obrigatórios.

Transparência e informação ao beneficiário: As operadoras de planos de saúde devem ser transparentes e fornecer informações claras aos beneficiários sobre quais serviços não são obrigatórios. Essa informação deve ser de fácil acesso e compreensível para que os beneficiários possam fazer escolhas informadas.

Revisão e negociação contratual: Em alguns casos, é possível revisar o contrato com a operadora de planos de saúde para incluir serviços específicos que não são obrigatórios. A negociação contratual pode ser realizada com base em necessidades médicas individuais e mediante análise jurídica adequada.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são: 

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência. 

Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Conclusão:

As operadoras de planos de saúde têm obrigações legais quanto à oferta de serviços de saúde aos beneficiários, mas existem limitações em relação a certos procedimentos e tratamentos. É fundamental que os beneficiários compreendam quais são os serviços não obrigatórios e estejam cientes dos seus direitos contratuais. Em caso de dúvidas ou necessidade de serviços específicos, é recomendado buscar orientação jurídica de um advogado especializado em direito de saúde para avaliar as opções disponíveis e garantir o acesso adequado aos cuidados de saúde necessários.