Introdução:

O plano odontológico é uma importante modalidade de assistência à saúde, voltada para cuidados específicos com a saúde bucal. Em primeiro ponto devemos explicar o que são os planos odontológicos. Tais planos de saúde são aqueles oferecidos pela própria operadora de plano de saúde, como um adicional de cobertura, ou por uma operadora de plano odontológico, separadamente, no qual terá a sua carência, mensalidade e demais outras características separadamente do plano de saúde.

O contrato de prestação de serviço de plano de saúde é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

Regulamentação e órgãos responsáveis:

Os planos de odontológicos estão sujeitos à regulamentação e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por estabelecer normas e diretrizes para o setor. A ANS define as regras relacionadas à cobertura mínima, carências, reajustes e demais aspectos que devem ser observados pelos planos de saúde individuais.

I. Benefícios do Plano Odontológico:

Acesso facilitado aos cuidados odontológicos: O plano odontológico proporciona o acesso facilitado a uma rede credenciada de profissionais e clínicas odontológicas, permitindo aos beneficiários obter atendimento de qualidade de forma mais rápida e conveniente.

Prevenção e promoção da saúde bucal: Os planos odontológicos geralmente oferecem cobertura para procedimentos de prevenção, como consultas de rotina, limpezas e aplicação de flúor. Isso incentiva a adoção de práticas de higiene bucal adequadas e contribui para a prevenção de problemas dentários mais graves.

Tratamentos e procedimentos especializados: Além dos cuidados preventivos, os planos odontológicos também costumam cobrir uma ampla gama de tratamentos e procedimentos especializados, como extrações, restaurações, tratamento de canal, colocação de próteses, entre outros.

Economia financeira: Ao contratar um plano odontológico, o beneficiário pode se beneficiar de descontos e condições especiais para os procedimentos cobertos, o que pode resultar em economia significativa em comparação aos valores pagos em atendimentos particulares.

II. Coberturas do Plano Odontológico:

Consultas e exames de rotina: O plano odontológico geralmente cobre consultas de rotina, exames clínicos, radiografias e avaliações periodontais.

Procedimentos preventivos: Incluem limpeza, aplicação de flúor, selantes, orientações de higiene bucal e outros procedimentos que visam à prevenção de problemas dentários.

Tratamentos curativos: O plano odontológico pode cobrir tratamentos como restaurações (obturações), tratamento de canal, extrações de dentes, tratamento de gengiva, entre outros.

Próteses e implantes: Alguns planos odontológicos oferecem cobertura para próteses dentárias (como dentaduras) e implantes dentários, visando a reabilitação da função mastigatória e estética do beneficiário.

Ortodontia: Alguns planos odontológicos também podem incluir cobertura para tratamentos ortodônticos, como aparelhos dentários, visando à correção de problemas de alinhamento e oclusão dentária.

Plano odontológico cobertura adicional ou separada 

Hoje no mercado existem operadoras de planos odontológicos e operadoras de planos de saúde que oferecem este serviço. A forma de como será contratada poderá ter impactos na mensalidade e como ela é reajustada. 

O plano odontológico pode ser efetuado de duas maneiras, por meio de um contrato individual de plano odontológico ou por meio de um adicional de cobertura. As questões jurídicas que podem ocorrer é que no plano individual de cobertura odontológica, todos os reajustes, cobertura, carência e dentre outros, estarão atreladas ao contrato firmado entre a operadora e o consumidor. 

Já no adicional de cobertura, todas essas características estarão, conjuntamente, voltadas ao plano de saúde principal. Portanto, antes de tomar uma decisão, pesquise e leia o contrato atentamente antes de assinar qualquer coisa. 

Muito planos de saúde efetuam a venda casada de planos odontológicos, no momento da assinatura do plano de saúde, ler atentamente é muito importante. 

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são: 

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência. 

Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Reclamações e recursos: Em caso de insatisfação com o atendimento ou cobertura do plano odontológico, os beneficiários têm o direito de registrar reclamações junto à operadora do plano e recorrer a instâncias reguladoras, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), caso necessário.

Conclusão:

O plano odontológico oferece diversos benefícios e coberturas essenciais para a manutenção da saúde bucal dos beneficiários. Ao contratar um plano odontológico, é fundamental conhecer os direitos e coberturas oferecidas, bem como buscar um plano que atenda às necessidades específicas de cada indivíduo. A garantia dos direitos dos beneficiários, como a transparência nas informações, liberdade de escolha e qualidade no atendimento, são pilares essenciais para uma relação harmoniosa entre os beneficiários e as operadoras de planos odontológicos. Assim, é possível desfrutar de uma saúde bucal adequada, prevenindo problemas e promovendo uma melhor qualidade de vida. Caso haja algum problema, procure um advogado especializado em direito de saúde para te auxiliar na solução de sua demanda.