Introdução:

Um dos principais fatores considerados pelos beneficiários na escolha de um plano de saúde é a rede credenciada de profissionais, clínicas e hospitais disponíveis para atendimento. No entanto, ao longo do tempo, é possível que a operadora do plano de saúde promova alterações na rede credenciada, o que pode gerar preocupação e questionamentos por parte dos beneficiários.

Em primeiro momento, precisamos entender o que é um contrato de plano de saúde. Este contrato é regulado pela lei de nº 9.656 de junho de 1998, no qual consiste em que a operadora de plano de saúde vai disponibilizar uma rede credenciada ou não para o tratamento da saúde do contratante, no qual receberá uma quantia em dinheiro, como contraprestação. Ou seja, o consumidor irá efetuar o pagamento da mensalidade e a operadora de plano de saúde prestará o serviço de saúde.

A rede credenciada é composta por profissionais de saúde, clínicas, hospitais e laboratórios que têm contrato com a operadora do plano de saúde para prestarem serviços aos beneficiários. Essa rede é responsável por garantir o acesso a cuidados médicos e tratamentos necessários.

A alteração da rede credenciada pode ocorrer por diferentes motivos, como negociações contratuais, encerramento de contratos com prestadores de serviços ou inclusão de novos profissionais ou instituições. No entanto, quando essas alterações afetam a disponibilidade ou a qualidade dos serviços, podem gerar insatisfação por parte dos beneficiários.

Essa insatisfação é medida através do IGR (índice Geral de reclamação), criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em 2018. Durante este período, o número de reclamações quase triplicou. Visto que no ano de 2018 tinha-se um valor de 15,5% de reclamações e este valor chegou, já, em abril de 2023 ao patamar de 44,8%.

Um dos principais motivos é a redução da rede ou alteração da rede credenciada. Muitos consumidores reclamam que “ninguém” aceita mais o seu plano. Diante desses fatos, a redução ou alteração da rede credenciada, não é uma atitude incorreta, mas, por diversas vezes, podem ser vistas com abusivas.

Para que um plano de saúde faça algum tipo de alteração da rede credenciada, deve-se passar pelo crivo da ANS. Ou seja, para haver uma alteração ou substituição de qualquer rede só será permitido se houver outro prestador equivalente e mediante comunicação prévia de 30 dias. Mas caso o paciente estiver internado, o estabelecimento deve manter a sua estadia no hospital, custeando as despesas até a alta hospitalar.

Não só isso, a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica em um compromisso com os beneficiários durante a vigência do acordo.

Mas o que ocorre é que as operadoras, na prática, é que a operadora retira parte da rede conveniada sem que haja a comunicação devida, tanto para os consumidores quanto para a ANS.

Diante desses fatos, o consumidor deve seguir algumas observações bastante pertinentes de como proceder:

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde.

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

O consumidor de plano de saúde tem o direito a seguir, caso não seja solucionado:

a) Informação prévia: A operadora do plano de saúde é obrigada a informar previamente aos beneficiários sobre qualquer alteração na rede credenciada. Essa informação deve ser clara, objetiva e fornecida com antecedência suficiente para que os beneficiários possam avaliar as mudanças e buscar alternativas, se necessário.

b) Manutenção do atendimento: Caso ocorra uma alteração ou diminuição na rede credenciada, os beneficiários têm o direito de manter o atendimento com os profissionais ou instituições que já estavam em tratamento. Isso significa que a operadora do plano de saúde deve garantir a continuidade do cuidado, mesmo que os profissionais ou instituições não façam mais parte da rede credenciada.

c) Possibilidade de troca de plano ou operadora: Em casos em que a alteração ou diminuição da rede credenciada afete significativamente o acesso aos serviços de saúde necessários, os beneficiários têm o direito de solicitar a troca de plano de saúde dentro da mesma operadora ou até mesmo a portabilidade para outra operadora, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

d) reequilíbrio econômico financeiro: se houver uma redução drástica da rede credenciada, o consumidor poderá requerer, juntamente com o plano de saúde, a redução dos valores pagos na mensalidade. Visto que o beneficiário não terá a mesma rede de cobertura e muito menos os mesmos serviços, que antes eram ofertados.

Caso os direitos dos beneficiários sejam desrespeitados em relação à alteração ou diminuição da rede credenciada, é possível recorrer à via judicial. Os beneficiários podem buscar medidas como ação judicial para exigir a manutenção do atendimento com os profissionais ou instituições que já estavam em tratamento, indenização por danos morais ou até mesmo rescisão do contrato de plano de saúde com ressarcimento de valores pagos.

Conclusão:

A alteração e diminuição da rede credenciada de planos de saúde podem gerar preocupações e impactar o acesso dos beneficiários aos serviços de saúde necessários. É fundamental que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e exijam seu cumprimento pelas operadoras.

Caso ocorra alguma alteração na rede credenciada, é importante buscar informações claras e objetivas por parte da operadora e, se necessário, buscar alternativas para garantir a continuidade do cuidado médico. Em situações em que os direitos são desrespeitados, é possível recorrer à via judicial para proteger seus interesses como consumidor de planos de saúde, sempre com ajuda de um advogado especializado em direito de saúde.