Introdução:

A carência é um aspecto importante a ser considerado na contratação de um plano de saúde. Trata-se de um período de espera estabelecido pelas operadoras antes que o beneficiário possa utilizar determinados serviços e coberturas previstos no contrato. Continue lendo para entender melhor esse tema e garantir seus direitos como consumidor.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação.

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.

O que é carência em planos de saúde:

A carência é o período de espera estabelecido pela operadora de planos de saúde antes que o beneficiário tenha acesso a determinadas coberturas e procedimentos previstos no contrato. Ela tem como objetivo evitar a utilização imediata dos serviços de saúde por parte de beneficiários recém-contratados, garantindo o equilíbrio econômico-financeiro dos planos.

Regulamentação da carência:

A carência em planos de saúde é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por fiscalizar e regular o setor de planos de saúde no Brasil. A ANS estabelece os prazos máximos de carência permitidos para cada tipo de procedimento, bem como as exceções e regras para redução ou isenção da carência.

Tipos de carência:

Existem diferentes tipos de carência em planos de saúde, e cada um deles é estabelecido de acordo com a legislação e as normas da ANS. Alguns dos tipos mais comuns de carência incluem:

Carência para urgência e emergência: nos casos de urgência e emergência, sendo elas internações, cirurgias e exames, o prazo é de 24 horas a partir da data de contratação do plano de saúde.

Carência para consultas e exames simples: Geralmente, a carência para consultas médicas e exames simples, como hemograma e radiografias, costuma ser de até 30 dias a partir da data de contratação.

Carência para procedimentos de alta complexidade: Procedimentos de alta complexidade, como cirurgias e internações, costumam ter um prazo de carência mais longo que é 180 dias, a partir da contratação.

Carência para parto: A carência para parto costuma ser de 300 dias a partir da data de contratação, sendo aplicada tanto para partos normais quanto para cesarianas.

Diferença entre cirurgia eletiva e de urgência/emergência:

As cirurgias eletivas são aquelas que o paciente está sob efeito de uma determinada patologia, doença, mas o quadro é estável e, com isso, o risco de uma possível lesão irreversível não é esperado ou cogitado, ainda há tempo para o tratamento. Já as de urgência e emergência não há tempo de aguardar, o tratamento deve ser efetuado de forma imediata.

A urgência e emergência são tratadas de forma distintas pela medicina, visto que a emergência é um estado que existe uma ameaça clara e imediata, sendo que não houver o tratamento o mais rápido possível, há a certeza do óbito. No caso da urgência existe uma ameaça clara e próxima, que se não tratada imediatamente, poderá, gradativamente, haver uma piora do quadro clínico do paciente, fazendo que o quadro de urgência seja alterado para emergência.

Carência diferenciada:

Em algumas situações, é possível obter a redução ou isenção da carência em planos de saúde. A legislação estabelece que a carência pode ser reduzida ou até mesmo eliminada nos seguintes casos:

Portabilidade de carência: Caso o beneficiário tenha cumprido parte da carência em outro plano de saúde compatível, ele pode solicitar a portabilidade de carência para o novo plano, desde que a solicitação seja feita no prazo máximo de 60 dias após a contratação do novo plano.

Planos empresariais: Nos planos de saúde coletivos empresariais, a operadora não pode impor carência para novos beneficiários que aderirem ao plano dentro do prazo de 30 dias após a celebração do contrato coletivo.

doença preexistente: a única possibilidade de haver uma configuração diferente do que é previsto no art. 12,V, da lei de planos de saúde, é quando existe uma doença preexistente verificada em perícia pré-contratual. Podendo ser estipulado uma carência até 2 anos, em regra.

Direitos dos beneficiários:

Os beneficiários de planos de saúde têm direitos assegurados por lei, mesmo durante o período de carência. Alguns desses direitos incluem:

Atendimento de urgência e emergência: Durante o período de carência, os beneficiários têm direito a receber atendimento de urgência e emergência, conforme previsto na legislação.

Informações claras e acessíveis: A operadora do plano de saúde deve fornecer informações claras e acessíveis sobre o período de carência, coberturas e procedimentos, bem como os prazos para redução ou isenção da carência.

Cumprimento dos prazos de carência: A operadora deve respeitar os prazos de carência estabelecidos pela ANS, garantindo que os beneficiários tenham acesso aos serviços e coberturas contratadas após o término do período de carência.

Conjunto de dependentes

A ANS disciplina que os dependentes inseridos no plano de saúde se enquadrem no seguinte grau de parentesco: parentes de 1º a 3º grau consanguíneo, cônjuge ou companheiro e parentes até 2º grau por afinidade. Os parentes de 1º a 3º grau consanguíneo são pais, filhos, sobrinhos, netos e avós, conforme disciplina o código civil brasileiro. Entretanto, essa regra costuma ser modificada entre as seguradoras e operadoras de planos de saúde, pois algumas restringem o plano apenas para os parentes de 1º grau consanguíneo, ou seja, pais e filhos.

Porém, a garantia do plano para filhos naturais, adotivos ou enteados é válida até que eles completem 21 anos ou 24, caso cursem universidade ou um curso técnico e dependam financeiramente do titular. No caso dos filhos com deficiência, não existe limite de idade para o término do plano. A inclusão de filhos recém-nascidos deve ser feita até 30 dias após o nascimento da criança, para não ter que cumprir o período de carência. Já os filhos adotivos tutelados ou enteados devem apresentar comprovação de vínculo.

Cônjuges ou companheiros também podem devem ser incluídos como dependentes, ou seja, esposa, marido ou parceiro em união estável. Conforme a ANS e código civil brasileiro, os parceiros em união estável têm os mesmos direitos de cônjuges, formalizados pelo casamento civil. Caso haja uma união estável, esta pode ser comprovada por meio de uma sentença transitada em julgado ou por meio de certidão de cartório.

Aplicação do código de defesa ao consumidor

O código de defesa ao consumidor é aplicável a esta modalidade de plano de saúde, no qual, protege o consumidor de diversas práticas abusivas e lesivas. O contrato de prestação de plano de saúde tem como intuito a proteção da saúde e do bem estar do beneficiário, não podendo ser pensado diferente. Neste raciocínio, o Supremo Tribunal de Justiça entendeu ser aplicável o código de defesa do consumidor nas relações contratuais de saúde, visando, sempre, a proteção do coletivo e do consumidor em si.

Portanto, os reajustes, contratos de adesão, coberturas, abrangência territorial, transporte e dentre outros pontos do contrato de plano de saúde, devem seguir as diretrizes de direitos impostas pelo Código de defesa do consumidor, sendo eles: direito a informação, serviço de qualidade, cobertura integral contratada, boa-fé contratual, direito ao cancelamento e vedação de práticas abusivas.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde.

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

A carência em planos de saúde é um aspecto importante a ser considerado na contratação de um plano. É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos em relação à carência, estejam cientes dos prazos estabelecidos pela ANS e busquem orientação jurídica com um advogado especializado em direito de saúde caso identifiquem irregularidades ou desrespeito aos direitos.