A negativa de cobertura de parto por parte de planos de saúde é uma situação que gera grande preocupação e angústia para muitas mulheres grávidas e suas famílias. O parto, sendo um evento natural e fundamental para o nascimento de uma criança, é, na maioria das vezes, coberto por planos de saúde, conforme as regulamentações da legislação brasileira. No entanto, em alguns casos, as operadoras de planos de saúde tentam recusar a cobertura do procedimento, o que pode causar sérios transtornos e insegurança para as gestantes. Este texto visa esclarecer como proceder quando um plano de saúde nega a cobertura de parto, abordando os direitos das gestantes, as normas que regem a cobertura do parto, as possíveis justificativas para as negativas e os passos a serem seguidos para garantir o acesso ao atendimento adequado.

1. O que diz a legislação sobre a cobertura de parto?

A legislação brasileira é clara ao estabelecer que o parto deve ser coberto pelos planos de saúde, sendo um direito garantido à gestante. As principais normas que regulam essa cobertura são a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), a Constituição Federal de 1988, e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esses dispositivos legais garantem a cobertura de todos os custos relacionados ao atendimento pré-natal e ao parto, independentemente da modalidade contratada pela gestante (individual ou coletivo).

Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)

A Lei nº 9.656/98 regula os contratos de planos e seguros de saúde no Brasil e estabelece as regras para a cobertura de diversas condições e procedimentos. No que diz respeito ao parto, a legislação é enfática ao assegurar que:

1. Cobertura do Parto: O Art. 12 da Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde devem cobrir todos os serviços relacionados à gestação e ao parto, incluindo consultas de pré-natal, exames, internação hospitalar e a realização do parto, seja ele vaginal ou cesáreo.
2. Cobertura de Parto Cesáreo: A legislação também garante que a cesariana, quando indicada pelo médico ou quando a gestante opta por ela, seja coberta pelo plano de saúde. Ou seja, o plano não pode negar esse procedimento, desde que seja recomendado por um médico que acompanhe a gestante.
3. Internação Hospitalar: A norma também exige que os planos de saúde ofereçam cobertura para internação hospitalar durante o parto. A paciente deve ser internada em um leito adequado, e as despesas com o hospital devem ser cobertas integralmente, sem custos adicionais para a gestante.
4. Carência: A Lei nº 9.656/98 também estabelece que a carência para cobertura de partos não pode ser superior a 300 dias (aproximadamente 10 meses), ou seja, a gestante tem direito à cobertura do parto desde que cumpra esse prazo de carência após a adesão ao plano de saúde.

A Constituição Federal de 1988

A Constituição Brasileira, no Art. 196, garante que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, incluindo a prestação de serviços de saúde adequados e eficientes. Essa proteção inclui a cobertura dos custos de saúde relacionados à gestação e ao parto. Assim, a Constituição assegura que qualquer pessoa, independentemente de sua situação contratual com planos de saúde, tem direito ao atendimento médico durante a gestação e no momento do parto.

Além disso, a Constituição também garante que o acesso à saúde não deve ser condicionado a questões financeiras e que o Estado tem a obrigação de garantir que os serviços de saúde sejam prestados de forma adequada, seja por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) ou de planos de saúde privados.

Normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

A ANS é o órgão regulador responsável por supervisionar as operadoras de planos de saúde no Brasil e garantir o cumprimento das normas estabelecidas pela Lei dos Planos de Saúde. A agência estabelece normas e diretrizes que determinam o que deve ser coberto pelos planos de saúde, incluindo a cobertura de parto.

A ANS também atua para proteger os direitos dos consumidores, regulamentando o atendimento de gestantes e definindo quais tipos de parto e serviços relacionados à maternidade devem ser cobertos. Isso inclui a cobertura de:

• Consultas de pré-natal.
• Exames de rotina necessários para o acompanhamento da gravidez.
• Parto (normal ou cesáreo).
• Acomodação hospitalar durante a internação, considerando a rede credenciada do plano de saúde.

2. Possíveis motivos para a negativa de cobertura de parto

Embora a legislação brasileira garanta a cobertura do parto pelos planos de saúde, há situações em que a operadora pode negar o atendimento ou a cobertura integral do procedimento. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, que, em alguns casos, podem ser considerados abusivos e passíveis de contestação judicial. Abaixo, exploramos alguns dos possíveis motivos para a negativa de cobertura de parto e como a gestante pode agir em cada situação.

1. Carência não cumprida

Um dos motivos mais comuns para a negativa de cobertura de parto é o não cumprimento da carência exigida pelo plano de saúde. A Lei nº 9.656/98 estabelece que, para que o plano de saúde cubra o parto, a gestante deve ter cumprido um período de carência de até 300 dias (aproximadamente 10 meses) após a adesão ao plano. Caso a gestante tenha se associado ao plano de saúde após esse prazo, a operadora pode negar a cobertura do parto alegando que a carência não foi cumprida.

Como agir:

Se o parto ocorrer dentro do período de carência, mas antes dos 300 dias exigidos pela legislação, a operadora pode recusar a cobertura. Nesse caso, a gestante pode buscar uma reavaliação do prazo com a operadora ou, caso necessário, recorrer à justiça para garantir o acesso ao atendimento.

2. Exclusões contratuais

Outro motivo para a negativa de cobertura pode ser a exclusão do procedimento de parto nas cláusulas contratuais do plano de saúde. Alguns planos, especialmente os coletivos ou com valores mais baixos, podem ter cláusulas que limitam ou excluem a cobertura de alguns tipos de parto ou atendimentos relacionados à maternidade.

Como agir:

Nesses casos, a gestante deve verificar o contrato para entender as cláusulas de cobertura e exclusões. Se houver exclusões injustificadas, ou se o parto deveria ser coberto conforme a legislação, pode-se buscar a intermediação da ANS ou recorrer à justiça para garantir a cobertura, já que as exclusões contratuais que limitam direitos essenciais são consideradas abusivas.

3. Parto cesáreo não autorizado

Embora a cesariana seja coberta pelos planos de saúde quando indicada por um médico, algumas operadoras podem tentar negar a cobertura caso considerem o procedimento como não emergencial ou, simplesmente, tentem forçar a gestante a optar pelo parto normal. Isso pode ocorrer especialmente quando o plano de saúde tem uma política de incentivo ao parto vaginal para reduzir custos.

Como agir:

Se a negativa for relacionada ao parto cesáreo, a gestante pode solicitar um parecer médico, que ateste a necessidade do procedimento de acordo com as condições de saúde da mãe e do bebê. Caso o plano de saúde continue negando a cobertura, é possível recorrer à justiça, com o auxílio de um advogado especializado, para garantir a realização do parto conforme a recomendação médica.

4. Rede credenciada inadequada ou indisponível

A negativa também pode ocorrer quando o plano de saúde não tem uma rede credenciada adequada ou disponível para o atendimento da gestante, ou quando a operadora indica unidades de saúde que não têm capacidade de realizar o parto ou os atendimentos necessários. Em casos de emergência, essa negativa pode representar um risco à saúde da mãe e do bebê.

Como agir:

Em casos como esse, a gestante deve notificar formalmente o plano de saúde, exigindo a indicação de um hospital credenciado adequado. Caso a operadora não ofereça alternativas viáveis, a gestante pode acionar a ANS ou buscar auxílio jurídico para garantir o atendimento em hospital de referência, mesmo que seja necessário recorrer ao SUS.

5. Atendimento fora da área de cobertura

Outro motivo para a negativa de cobertura de parto pode ser o atendimento em uma unidade de saúde fora da área geográfica de cobertura do plano de saúde. Alguns planos de saúde, especialmente os regionais ou com cobertura limitada, podem estabelecer restrições quanto a hospitais e clínicas, dificultando o acesso à cobertura em certas regiões.

Como agir:

Caso a gestante precise ser atendida em uma unidade fora da área de cobertura, mas o parto seja uma emergência ou esteja claramente relacionado a uma necessidade médica, o plano de saúde deve arcar com os custos do atendimento, conforme a legislação e as normas da ANS. Em caso de negativa, a gestante pode buscar uma ação judicial para garantir que a operadora custeie o parto em um hospital adequado, independentemente da localização.

6. Falta de autorização prévia

Alguns planos de saúde exigem autorização prévia para a realização de procedimentos médicos, incluindo o parto. Se a operadora não receber a solicitação de autorização no tempo certo ou se houver falhas administrativas no processo, pode negar a cobertura do procedimento, mesmo que ele seja legítimo e necessário.

Como agir:

A gestante deve entrar em contato com o plano de saúde imediatamente para regularizar a situação e garantir que o procedimento seja autorizado. Se o problema persistir, a gestante pode registrar uma reclamação formal junto à ANS e buscar assistência jurídica para garantir que a operadora cumpra suas obrigações legais e contratuais.

7. Falta de cobertura para complicações do parto

Em casos de complicações durante o parto, como hemorragias, necessidade de cuidados intensivos para o recém-nascido ou para a mãe, a operadora pode alegar que os custos excedem o previsto para o parto simples, negando a cobertura adicional.

Como agir:

É fundamental que a gestante, nesse caso, esteja atenta à cobertura dos planos de saúde em situações de emergência. A recusa de cobertura por complicações deve ser contestada judicialmente, visto que qualquer complicação durante o parto deve ser coberta integralmente pelo plano de saúde, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e os direitos do consumidor.

3. Como recorrer de uma negativa de cobertura de parto?

Se o plano de saúde negar a cobertura do parto, a gestante pode tomar diversas medidas para reverter a situação. É importante que a paciente tenha conhecimento dos seus direitos e saiba como agir para garantir o atendimento necessário. Abaixo, listamos as etapas a serem seguidas:

3.1 Verifique a documentação e o contrato

O primeiro passo é revisar cuidadosamente o contrato do plano de saúde, verificando as cláusulas sobre cobertura de parto e carência. O contrato deve especificar claramente que o parto, seja ele normal ou cesariano, está coberto. Caso a negativa tenha sido motivada por carência, é importante verificar se o prazo de 300 dias foi respeitado.

3.2 Contate o plano de saúde

Antes de tomar medidas mais drásticas, é recomendável que a paciente entre em contato com o plano de saúde para entender o motivo da negativa. Muitas vezes, a negativa pode ser fruto de um erro administrativo ou de interpretação. Solicite por escrito o motivo da recusa e insista no pedido de cobertura, explicando que o parto é um direito garantido pela legislação.

3.3 Solicite uma segunda opinião médica

Em alguns casos, o plano de saúde pode alegar que o parto não é necessário ou que o procedimento é contraindicado. Para reforçar seu pedido, a gestante pode procurar uma segunda opinião médica que comprove a necessidade de realizar o parto. Caso o médico responsável pela gestante recomende o parto cesáreo ou algum outro procedimento, essa recomendação deve ser registrada e pode ser útil no processo de contestação.

3.4 Registre a reclamação na ANS

Caso o plano de saúde continue a recusar a cobertura do parto, a paciente pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil. A ANS pode intervir para garantir que o plano de saúde cumpra a legislação e ofereça o atendimento devido.

3.5 Ação Judicial

Se todas as tentativas anteriores falharem, o último recurso é ingressar com uma ação judicial para garantir o atendimento de parto. O processo pode ser movido contra o plano de saúde, e a decisão judicial pode obrigar o plano a cobrir o parto, seja ele realizado em hospital credenciado ou fora da rede, dependendo das circunstâncias. Em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar para que o atendimento seja prestado imediatamente.

4. O papel dos tribunais na judicialização do parto

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado em diversas decisões que a recusa de cobertura de parto pelos planos de saúde é considerada abusiva, especialmente quando o procedimento está claramente indicado pelo médico. A jurisprudência brasileira tende a proteger os direitos das gestantes, reconhecendo que o parto é um evento previsto e essencial para a manutenção da saúde da mulher e do bebê.

Em caso de negativa, a gestante tem garantido o acesso à justiça, com decisões favoráveis à cobertura do parto, independentemente de cláusulas contratuais que busquem limitar esse direito.

5. Conclusão

A negativa de cobertura de parto por parte de planos de saúde é ilegal e, muitas vezes, abusiva. A legislação brasileira garante o direito da gestante ao atendimento médico adequado durante toda a gestação e no momento do parto, seja ele cesariano ou normal. Em caso de negativa, a paciente deve estar ciente de seus direitos e tomar as medidas necessárias, que incluem desde a revisão do contrato até a judicialização da questão, para garantir que o parto seja realizado de forma segura e com a cobertura do plano de saúde.

O acesso ao atendimento médico durante o parto não deve ser um privilégio, mas sim um direito fundamental das mulheres, e a legislação brasileira está estruturada para proteger esse direito, garantindo a saúde e o bem-estar de mães e filhos.