Introdução:

No cenário da saúde, o acesso a tratamentos inovadores muitas vezes se depara com obstáculos, especialmente quando se trata de medicamentos de alto custo como o OPDIVO® (Nivolumabe). Esta substância, um imunoterápico utilizado no combate a diversos tipos de câncer, representa um avanço significativo na medicina, proporcionando esperança a pacientes cujas opções terapêuticas tradicionais se mostram limitadas.

Entretanto, a negativa de cobertura por parte de planos de saúde para o OPDIVO® torna-se um ponto de tensão, desencadeando discussões jurídicas e éticas sobre o acesso à saúde. Este artigo visa explorar os desafios enfrentados por beneficiários de planos de saúde ao buscar o tratamento com OPDIVO®, analisando os fundamentos legais que regem tais situações, as possíveis razões para a recusa e os caminhos legais que podem ser percorridos para assegurar o direito ao tratamento necessário. Em um contexto onde a busca pela justiça e equidade na saúde é premente, compreender as nuances legais que envolvem a negativa de tratamento com OPDIVO® é essencial para empoderar os pacientes na busca por sua saúde e bem-estar.

OPDIVO® (Nivolumabe) é um medicamento imunoterápico que pertence à classe dos inibidores de checkpoint imunológico. Sua ação visa modular a resposta do sistema imunológico para combater as células cancerígenas. O princípio ativo Nivolumabe interfere na capacidade das células tumorais de evitarem a detecção pelo sistema imunológico, permitindo uma resposta mais eficaz contra o câncer.

O Nivolumabe é utilizado no tratamento de diversas neoplasias malignas em estágios avançados ou metastáticos, proporcionando uma alternativa terapêutica para pacientes que não respondem adequadamente a tratamentos convencionais. Entre as doenças para as quais o OPDIVO® é indicado, destacam-se:

1. Melanoma Avançado:

O OPDIVO® é utilizado no tratamento de melanoma avançado, uma forma agressiva de câncer de pele.

2. Carcinoma de Células Renais Avançado:

Para pacientes com carcinoma de células renais avançado, o Nivolumabe é uma opção terapêutica que pode ser considerada.

3. Carcinoma de Células Escamosas de Cabeça e Pescoço:

No tratamento de carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço metastático, o OPDIVO® pode ser prescrito.

4. Linfoma de Hodgkin Clássico:

Em casos de linfoma de Hodgkin clássico refratário ou recidivado, o Nivolumabe pode ser uma alternativa.

5. Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células (CPNPC):

Pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células avançado podem ser beneficiados pelo tratamento com OPDIVO®.

6. Câncer Gástrico ou da Junção Gastroesofágica Avançado:

O tratamento com Nivolumabe pode ser considerado em casos de câncer gástrico avançado ou câncer da junção gastroesofágica.

7. Câncer de Cabeça e Pescoço Recorrente ou Metastático:

O medicamento também é indicado para pacientes com câncer de cabeça e pescoço recorrente ou metastático que não respondem a tratamentos padrão.

8. Carcinoma de Células Renais:

Além do carcinoma de células renais avançado, o OPDIVO® é utilizado em pacientes com carcinoma de células renais após tratamento prévio.

É importante ressaltar que o uso do OPDIVO® requer uma avaliação criteriosa por parte de profissionais de saúde especializados, considerando o tipo específico de câncer, estágio da doença e a resposta do paciente a tratamentos anteriores. O medicamento representa um avanço importante no campo da oncologia, oferecendo uma abordagem terapêutica inovadora para várias formas de câncer.

1. A importância do uso do medicamento OPDIVO® (NIVOLUMABE) e o impacto na vida do paciente

A importância do uso do medicamento OPDIVO® (Nivolumabe) transcende a mera abordagem farmacológica, representando um marco significativo no tratamento de diversas neoplasias malignas. O impacto positivo na vida do paciente é notável e se manifesta em várias dimensões, desde a perspectiva clínica até o bem-estar emocional. A seguir, exploraremos os elementos que destacam a relevância do OPDIVO® e seu impacto na vida dos pacientes:

1. Inovação Terapêutica:

O OPDIVO® pertence a uma classe de medicamentos inovadores conhecidos como inibidores de checkpoint imunológico. Sua ação proporciona uma abordagem revolucionária, mobilizando o sistema imunológico do paciente para combater as células cancerígenas. Isso representa uma mudança paradigmática no tratamento oncológico, oferecendo novas perspectivas para pacientes com cânceres agressivos e avançados.

2. Resposta Sustentável ao Tratamento:

Em muitos casos, o OPDIVO® demonstrou a capacidade de proporcionar respostas sustentáveis ao tratamento, prolongando a sobrevida dos pacientes. Esta característica é particularmente significativa em contextos nos quais opções terapêuticas convencionais podem ter apresentado limitações.

3. Melhoria na Qualidade de Vida:

O tratamento com OPDIVO® não apenas visa controlar o avanço do câncer, mas também busca preservar e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Isso pode se traduzir em alívio de sintomas, menor toxicidade em comparação com algumas terapias tradicionais e a possibilidade de manter uma vida mais funcional durante o tratamento.

4. Ampliação das Opções Terapêuticas:

Para pacientes que esgotaram opções terapêuticas convencionais, o OPDIVO® oferece uma alternativa valiosa. Sua aplicação estende-se a uma variedade de tipos de câncer, ampliando as opções disponíveis para aqueles cujas perspectivas de tratamento eram limitadas.

5. Potencial para Respostas Duradouras:

O OPDIVO® é reconhecido por sua capacidade de desencadear respostas imunológicas duradouras. Essa característica é particularmente relevante em casos nos quais a manutenção da resposta ao tratamento é crucial para o controle efetivo do câncer.

6. Aspectos Psicossociais:

Além dos benefícios clínicos, o OPDIVO® influencia positivamente os aspectos psicossociais da vida do paciente. A esperança renovada, a possibilidade de controle da doença e o apoio emocional associado ao tratamento contribuem para o bem-estar mental e emocional dos indivíduos em um momento desafiador.

7. Desafios Superados:

Para muitos pacientes, o OPDIVO® representa a superação de desafios clínicos significativos. A resposta ao tratamento pode significar não apenas a gestão da doença, mas também a superação de obstáculos que impactam diretamente na qualidade de vida e nas perspectivas futuras.

Em suma, a importância do OPDIVO® na vida do paciente é profundamente substancial, representando uma esperança renovada e uma abordagem terapêutica avançada. Seu impacto positivo transcende o tratamento oncológico tradicional, marcando um capítulo crucial na evolução do cuidado para pacientes enfrentando cânceres agressivos e avançados.

2. Direito a concessão do uso do medicamento OPDIVO® (NIVOLUMABE) e o acesso a saúde como direito fundamental

O direito à concessão do uso do medicamento OPDIVO® (Nivolumabe) e o acesso à saúde como um direito fundamental são fundamentos intrinsecamente ligados à dignidade humana e ao princípio da igualdade. Nesse contexto, exploraremos a importância desses direitos e como estão interconectados:

1. Direito à Saúde como Fundamento Constitucional:

Em diversos ordenamentos jurídicos, incluindo a Constituição Brasileira, o direito à saúde é consagrado como um direito fundamental. A saúde é considerada um bem inalienável, sendo dever do Estado garantir o acesso universal e igualitário a ações e serviços de saúde.

2. Acesso Equitativo a Tratamentos Inovadores:

O acesso à saúde não se restringe apenas a cuidados básicos, mas também engloba tratamentos inovadores e medicamentos de alto custo, como o OPDIVO®. Garantir o acesso equitativo a esses tratamentos é essencial para assegurar que todos os indivíduos, independentemente de sua condição socioeconômica, tenham a oportunidade de beneficiar-se de avanços terapêuticos.

3. Judicialização da Saúde como Recurso Legítimo:

A judicialização da saúde surge como um recurso legítimo quando o acesso a determinados tratamentos é negado, especialmente quando a eficácia desses tratamentos é comprovada. A via judicial torna-se uma ferramenta para assegurar o direito à saúde, incluindo o acesso a medicamentos inovadores como o OPDIVO®.

4. Princípio da Razoabilidade e Necessidade do Tratamento:

Ao analisar casos de concessão do uso do OPDIVO®, os tribunais frequentemente consideram o princípio da razoabilidade e a necessidade do tratamento para preservar a vida e a saúde do paciente. A ponderação entre o custo do tratamento e os benefícios para o indivíduo é um aspecto central nesse contexto.

5. Desafios na Implementação do Direito à Saúde:

Apesar do reconhecimento legal, a implementação efetiva do direito à saúde enfrenta desafios, incluindo questões orçamentárias e políticas de saúde. A busca pela concessão do uso de medicamentos como o OPDIVO® destaca a necessidade de superar esses desafios para garantir a efetividade desse direito fundamental.

6. Responsabilidade Solidária:

A promoção do acesso ao OPDIVO® não recai exclusivamente sobre o indivíduo ou sobre o Estado. Existe uma responsabilidade solidária entre os diversos atores do sistema de saúde, incluindo operadoras de planos, indústria farmacêutica e órgãos reguladores, para viabilizar o acesso justo e equitativo a tratamentos inovadores.

7. Promoção da Vida e da Dignidade:

Ao garantir o acesso ao OPDIVO®, não se trata apenas de um direito legal, mas de uma busca pela promoção da vida e da dignidade dos pacientes. O tratamento representa uma esperança concreta de enfrentamento da doença, alinhando-se aos princípios fundamentais que orientam os direitos humanos.

Em síntese, o direito à concessão do uso do OPDIVO® é um desdobramento natural do acesso à saúde como um direito fundamental. Essa interrelação destaca a necessidade de abordagens integradas que harmonizem os interesses individuais com a responsabilidade coletiva de assegurar que avanços terapêuticos estejam acessíveis a todos, em consonância com os princípios éticos e jurídicos que regem a sociedade.

3. Direitos dos beneficiários de plano de saúde ao uso do medicamento de alto custo OPDIVO® (NIVOLUMABE)

Os beneficiários de planos de saúde detêm direitos específicos quando se trata do acesso ao medicamento de alto custo OPDIVO® (Nivolumabe). Esses direitos são fundamentais para assegurar que os beneficiários recebam tratamentos adequados, independentemente do custo envolvido. A seguir, destacam-se alguns direitos essenciais dos beneficiários em relação ao uso do OPDIVO®:

1. Direito à Cobertura Contratual:

Os beneficiários têm o direito de contar com a cobertura contratual estabelecida em seus planos de saúde. Caso o OPDIVO® seja prescrito por um profissional de saúde e esteja de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde deve cobrir os custos do tratamento.

2. Princípio da Integralidade:

O princípio da integralidade assegura que o beneficiário tenha acesso a todos os procedimentos e tratamentos necessários para a preservação de sua saúde. Se o OPDIVO® for considerado pelo médico como parte essencial do tratamento, o plano de saúde deve viabilizar sua cobertura.

3. Revisão de Protocolos Clínicos:

Caso haja uma recusa inicial por parte do plano de saúde, os beneficiários têm o direito de solicitar a revisão do caso, apresentando argumentos clínicos e justificativas médicas que respaldem a necessidade do tratamento com OPDIVO®.

4. Autorização Prévia:

Alguns planos de saúde exigem autorização prévia para procedimentos ou tratamentos de alto custo. Os beneficiários têm o direito de solicitar essa autorização, apresentando toda a documentação necessária, incluindo laudos médicos e receitas.

5. Proibição de Exclusões Arbitrárias:

É proibido aos planos de saúde realizar exclusões arbitrárias de tratamentos, incluindo o OPDIVO®, com base em cláusulas contratuais que violem normas legais ou regulamentares.

6. Informação Transparente:

Os beneficiários têm o direito de receber informações transparentes sobre a cobertura de seus planos de saúde, incluindo as condições para a cobertura de medicamentos de alto custo. Essa transparência é fundamental para que possam tomar decisões informadas sobre sua saúde.

7. Acesso ao Rol de Procedimentos Obrigatórios:

Os beneficiários têm o direito de acessar procedimentos e tratamentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Se o OPDIVO® estiver listado, o plano de saúde deve fornecer cobertura.

8. Tutela Judicial:

Em casos de recusas injustificadas, os beneficiários têm o direito de buscar tutela judicial para garantir o acesso ao tratamento com OPDIVO®. A judicialização da saúde é uma ferramenta legítima para assegurar o cumprimento dos direitos individuais.

9. Preservação da Privacidade:

O acesso ao tratamento com OPDIVO® deve respeitar a privacidade e a confidencialidade das informações médicas do beneficiário. O compartilhamento dessas informações deve ocorrer apenas conforme previsto em normas éticas e legais.

10. Direito à Vida e à Saúde Digna: – O direito à vida e à saúde digna é o cerne de todos os direitos relacionados ao acesso ao OPDIVO®. Os beneficiários têm o direito fundamental de buscar o tratamento necessário para preservar sua saúde e qualidade de vida.

Em síntese, os direitos dos beneficiários de planos de saúde em relação ao uso do OPDIVO® são essenciais para assegurar que o acesso a tratamentos de alto custo seja pautado na equidade, transparência e no respeito à dignidade humana. A defesa desses direitos é crucial para garantir que os beneficiários recebam o tratamento mais adequado, independentemente da complexidade ou custo envolvido.

4. Motivos da Negativa de tratamento por meio do medicamento de alto custo OPDIVO® (NIVOLUMABE) em plano de saúde 

A negativa de tratamento com o medicamento de alto custo OPDIVO® (Nivolumabe) por parte de planos de saúde pode estar associada a diversos motivos, muitos dos quais envolvem considerações administrativas, regulatórias e econômicas. É importante compreender esses motivos para poder contestar e buscar soluções diante de uma recusa. Abaixo estão alguns motivos comuns para a negativa de tratamento:

1. Não Inclusão no Rol da ANS:

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Se o OPDIVO® não estiver incluído no rol ou em suas atualizações, a operadora pode recusar a cobertura com base nesse argumento.

2. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas:

As operadoras de planos de saúde frequentemente seguem protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas estabelecidos pela ANS ou por entidades médicas. Se o tratamento com OPDIVO® não estiver alinhado com esses protocolos, a negativa pode ocorrer.

3. Caracterização como Medicamento Experimental:

Em alguns casos, a operadora pode alegar que o OPDIVO® é considerado um medicamento experimental ou fora do padrão de tratamento, recusando a cobertura com base nessa caracterização.

4. Cláusulas Contratuais Restritivas:

Algumas apólices de planos de saúde podem conter cláusulas contratuais restritivas que excluem explicitamente a cobertura de determinados tratamentos ou medicamentos de alto custo. A operadora pode fundamentar a negativa nessas cláusulas.

5. Avaliação de Custos e Sustentabilidade Financeira:

Questões econômicas também desempenham um papel nas decisões das operadoras. A avaliação de custos e a sustentabilidade financeira do plano podem influenciar a recusa de cobertura para medicamentos de alto custo como o OPDIVO®.

6. Ausência de Indicação Clínica Adequada:

A operadora pode questionar a indicação clínica do OPDIVO®, argumentando que não há justificativa médica suficiente para o uso desse medicamento específico em determinado caso.

7. Alternativas Terapêuticas Disponíveis:

A disponibilidade de alternativas terapêuticas pode ser utilizada como argumento para negar a cobertura do OPDIVO®. Se houver tratamentos considerados padrão e eficazes, a operadora pode optar por não cobrir o medicamento de alto custo.

8. Falta de Atualização Documental:

A falta de documentação atualizada, como relatórios médicos recentes, laudos e prescrições, pode ser utilizada como justificativa para a negativa. A operadora pode alegar que não há informações suficientes para respaldar a necessidade do tratamento.

9. Requisitos de Autorização Prévia Não Atendidos:

Caso o plano de saúde exija autorização prévia para tratamentos de alto custo, a falta desse processo pode resultar na negativa de cobertura.

É fundamental que os beneficiários estejam cientes desses possíveis motivos de negativa e busquem informações detalhadas junto à operadora para contestar fundamentadamente qualquer recusa. A análise cuidadosa da documentação, alinhamento com normativas regulatórias e, se necessário, a busca por orientação jurídica podem ser passos importantes para contestar uma negativa de tratamento com o OPDIVO®.

5. Quando a Negativa de tratamento por meio do medicamento de alto custo OPDIVO® (NIVOLUMABE) em plano de saúde é Considerada Abusiva

A negativa de tratamento com o medicamento de alto custo OPDIVO® (Nivolumabe) em plano de saúde é considerada abusiva quando viola direitos assegurados aos beneficiários, contraria normativas legais e regulatórias, ou é fundamentada em argumentos sem respaldo técnico ou ético. A seguir, apresentam-se situações em que a negativa pode ser caracterizada como abusiva:

1. Violação do Rol de Procedimentos da ANS:

Se o OPDIVO® estiver incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a negativa baseada na alegação de que o medicamento não está coberto viola as normativas regulatórias, caracterizando abuso.

2. Descumprimento de Diretrizes Terapêuticas:

Se o tratamento com OPDIVO® estiver em conformidade com diretrizes terapêuticas estabelecidas por entidades médicas reconhecidas, a recusa com base nessas diretrizes pode ser considerada abusiva.

3. Falta de Justificativa Técnica:

A negativa sem uma justificativa técnica adequada, respaldada por critérios clínicos e médicos, pode ser considerada abusiva. A operadora deve fundamentar suas decisões em critérios objetivos e criteriosos.

4. Recusa Arbitrária de Cobertura Contratual:

Caso a negativa não esteja respaldada por cláusulas contratuais claras ou se a operadora utilizar cláusulas genéricas para recusar a cobertura do OPDIVO®, isso pode configurar abuso na interpretação do contrato.

5. Negativa sem Revisão Adequada:

Se a operadora se recusar a realizar uma revisão adequada do caso, ignorando evidências clínicas e informações médicas que comprovem a necessidade do tratamento, tal recusa pode ser considerada abusiva.

6. Desrespeito aos Prazos de Resposta:

A demora injustificada na resposta à solicitação de cobertura para o OPDIVO® pode ser interpretada como desrespeito aos prazos estabelecidos pela ANS, caracterizando abuso na prestação do serviço.

7. Negativa Baseada em Critérios Econômicos Unilaterais:

Se a recusa estiver fundamentada exclusivamente em critérios econômicos, sem considerar a necessidade clínica do tratamento, isso pode configurar abuso, uma vez que a saúde do beneficiário deve prevalecer sobre questões puramente financeiras.

8. Negativa de Tratamento em Casos de Emergência:

Em situações de urgência e emergência, a negativa de tratamento com OPDIVO® pode ser considerada abusiva, pois a imediatidade do atendimento muitas vezes se sobrepõe a questões administrativas.

9. Falta de Transparência na Comunicação:

A ausência de transparência na comunicação sobre os motivos da negativa, bem como a não prestação de informações claras e compreensíveis ao beneficiário, pode caracterizar abuso na relação contratual.

10. Violação do Direito à Saúde e à Vida Digna: – Se a negativa comprometer o direito à saúde e à vida digna do beneficiário, essa situação pode ser considerada abusiva, pois esses direitos fundamentais devem ser preservados.

Em casos de negativa abusiva, é recomendável que os beneficiários busquem orientação jurídica e utilizem os meios legais disponíveis para contestar a decisão da operadora, garantindo o acesso ao tratamento necessário com o OPDIVO®.

6. Os procedimentos e requisitos administrativos e judiciais para reverter a Negativa de tratamento por meio do medicamento de alto custo OPDIVO® (NIVOLUMABE) em plano de saúde

Para reverter a negativa de tratamento com o medicamento de alto custo OPDIVO® (Nivolumabe) em plano de saúde, existem procedimentos e requisitos administrativos e judiciais que podem ser seguidos. A seguir, são apresentadas orientações sobre como proceder nesse processo:

Procedimentos Administrativos:

Obtenção de Documentação Completa:

Reúna toda a documentação relacionada ao pedido de cobertura para o OPDIVO®, incluindo prescrições médicas, laudos clínicos, relatórios médicos e outros documentos que respaldem a necessidade do tratamento.

Contato com a Operadora:

Entre em contato com a operadora de plano de saúde por meio dos canais disponíveis. Explique detalhadamente a situação, forneça a documentação reunida e solicite uma revisão da negativa.

Revisão pela Ouvidoria da Operadora:

Caso a operadora mantenha a negativa, recorra à ouvidoria interna da própria operadora. Muitas vezes, essa instância tem o poder de revisar decisões e promover a resolução do impasse.

Solicitação de Revisão pela ANS:

Se as etapas anteriores não surtirem efeito, é possível formalizar uma solicitação de revisão junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que pode intervir em casos de descumprimento de normas e direitos do beneficiário.

Procedimentos Judiciais:

Consulta a um Advogado Especializado:

Busque orientação jurídica de um advogado especializado em direito à saúde ou direito do consumidor. O profissional poderá avaliar a situação, orientar sobre os próximos passos e representar legalmente o beneficiário.

Ação Judicial:

Caso os recursos administrativos não resultem na reversão da negativa, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o acesso ao tratamento. O advogado irá elaborar a petição inicial, apresentando os fundamentos legais e clínicos para a concessão do OPDIVO®.

Pedido de Liminar:

Em situações de urgência, é possível requerer uma liminar judicial que autorize imediatamente o início do tratamento com o OPDIVO® enquanto o mérito da ação é discutido. A liminar busca evitar prejuízos à saúde do beneficiário.

Audiência de Conciliação:

Em alguns casos, é realizada uma audiência de conciliação entre as partes envolvidas, mediada pelo Poder Judiciário. O objetivo é buscar um acordo que atenda aos interesses do beneficiário, considerando as peculiaridades do caso.

Julgamento da Ação:

Após o processo judicial, a ação será julgada, e o tribunal decidirá se o beneficiário tem direito à cobertura do OPDIVO®. Em caso de decisão favorável, a operadora será obrigada a disponibilizar o tratamento.

Execução da Decisão Judicial:

Se a decisão judicial for favorável, a operadora deve cumprir imediatamente a determinação. Caso haja descumprimento, medidas judiciais adicionais podem ser tomadas para garantir o acesso ao tratamento.

É fundamental ressaltar que, ao longo de todo esse processo, a atuação de profissionais qualificados e especializados em direito à saúde é crucial. Eles podem orientar sobre os melhores caminhos a serem seguidos e assegurar que todos os direitos do beneficiário sejam adequadamente defendidos.

Conclusão: 

Ao abordar a complexa questão da negativa de tratamento com o medicamento ORKAMBI® (Lumacaftor + Ivacaftor) em planos de saúde, evidenciamos a importância de uma análise criteriosa e fundamentada diante dos desafios enfrentados pelos beneficiários. A necessidade de assegurar o acesso a tratamentos inovadores para condições como a fibrose cística requer uma abordagem estratégica, mesclando procedimentos administrativos e judiciais.

Os procedimentos administrativos, desde o diálogo inicial com a operadora até a mediação pela ANS, proporcionam oportunidades para esclarecimentos, apresentação de argumentos e busca de soluções consensuais. A documentação clínica, laudos e pareceres técnicos desempenham um papel crucial nesse contexto, respaldando a necessidade do ORKAMBI® de maneira robusta.

Contudo, diante de negativas persistentes, os procedimentos judiciais emergem como uma ferramenta fundamental na busca pela justiça e acesso ao tratamento. A consultoria jurídica especializada, aliada a ações judiciais embasadas em normativas, princípios constitucionais e jurisprudências aplicáveis, fortalece a argumentação em prol dos direitos dos beneficiários.

A obtenção de liminares em casos urgentes destaca a eficácia das medidas judiciais em assegurar o acesso imediato ao ORKAMBI®, reconhecendo a urgência e a importância do tratamento na preservação da saúde e qualidade de vida.

Em suma, a superação dos desafios na negativa de tratamento com ORKAMBI® demanda uma abordagem multifacetada, envolvendo esforços administrativos e judiciais. Os beneficiários, respaldados por orientação jurídica especializada, tornam-se protagonistas na defesa de seus direitos, contribuindo para a construção de um cenário mais justo e ético no acesso a medicamentos de alto custo, essenciais para enfrentar condições de saúde desafiadoras como a fibrose cística.