A negativa de acompanhante terapêutico para uma pessoa com Transtorno do Espectro Autista costuma colocar a família diante de uma situação difícil de compreender.

De um lado, existe a orientação de que o paciente necessita de acompanhamento individualizado para desenvolver habilidades, lidar com determinadas situações cotidianas ou utilizar, em outros ambientes, aquilo que foi trabalhado durante as terapias. De outro, o plano de saúde afirma que o serviço não está previsto no contrato, não aparece no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ou não constitui um procedimento de cobertura obrigatória.

A preocupação aumenta quando o acompanhante já participa da rotina do paciente ou quando a família acredita que a ausência desse apoio pode comprometer sua autonomia, sua adaptação e a continuidade do tratamento.

O problema é que a expressão “acompanhante terapêutico” pode ser utilizada para descrever serviços muito diferentes.

Em determinadas situações, ela se refere à atuação clínica realizada por um profissional de saúde dentro de um tratamento coberto. Em outras, descreve acompanhamento em casa, na escola, em atividades sociais ou em espaços externos. Também pode ser empregada para identificar aplicadores de métodos comportamentais, mediadores escolares, profissionais de apoio ou pessoas que auxiliam na execução de atividades cotidianas.

Essas funções podem ser importantes para o paciente, mas não possuem necessariamente o mesmo enquadramento jurídico.

Por isso, não é correto afirmar que toda negativa de acompanhante terapêutico é abusiva. Também não é adequado aceitar a recusa apenas porque a operadora informou, de maneira genérica, que o serviço não consta no Rol da ANS.

Antes de avaliar a legalidade da conduta, é preciso entender qual atividade será realizada, quem prestará o atendimento, onde ele ocorrerá e de que forma está relacionado ao tratamento de saúde.

Essa diferenciação é o ponto de partida para compreender quando a negativa pode ser questionada por um advogado especializado em plano de saúde.

O que faz um acompanhante terapêutico no tratamento do autismo?

O acompanhante terapêutico pode atuar oferecendo suporte individualizado à pessoa com autismo em situações nas quais existem dificuldades de comunicação, interação social, autonomia, adaptação às rotinas ou utilização de habilidades em ambientes diferentes.

Dependendo da organização do acompanhamento, sua atuação pode envolver apoio na realização de atividades cotidianas, aplicação de estratégias definidas pela equipe terapêutica, manejo de situações específicas e auxílio para que determinadas habilidades sejam praticadas fora das sessões convencionais.

Contudo, o nome atribuído ao profissional não define, sozinho, a natureza do serviço.

Duas clínicas podem utilizar a expressão “acompanhante terapêutico” para atividades completamente distintas. Em uma delas, o atendimento pode ser realizado por psicólogo, terapeuta ocupacional ou outro profissional de saúde habilitado, dentro de suas competências. Em outra, o serviço pode ser executado por estudante, aplicador, mediador ou profissional sem formação em uma área da saúde.

Também pode variar o local da atuação. O acompanhamento pode ocorrer dentro de uma clínica, no domicílio do paciente, na escola, em atividades externas ou em diversos ambientes ao longo da semana.

Para a família, todas essas modalidades podem fazer parte de um mesmo planejamento. Para fins de cobertura pelo plano de saúde, entretanto, essas diferenças são relevantes.

A regulamentação da ANS relaciona a cobertura obrigatória de métodos e técnicas para o autismo à realização de procedimentos previstos no Rol, por profissionais de saúde habilitados e em estabelecimento de saúde ou por telessaúde. Atendimentos domiciliares, escolares, executados por pessoas que não sejam profissionais de saúde ou sem relação com um procedimento coberto não são incluídos automaticamente nessa obrigação regulatória.

Acompanhante terapêutico é uma terapia prevista no Rol da ANS?

O Rol da ANS prevê consultas e sessões com categorias profissionais, como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Ele não apresenta, necessariamente, cada técnica, método ou função utilizada dentro desses atendimentos.

Desde julho de 2022, a regulamentação estabelece que, para pacientes com transtornos enquadrados na CID F84 — classificação que inclui o Transtorno do Espectro Autista —, deve existir cobertura do método ou da técnica indicada para o tratamento. A operadora precisa disponibilizar profissionais de saúde aptos a executar essa abordagem dentro dos procedimentos cobertos.

Essa regra possui grande importância para tratamentos como ABA e outras abordagens utilizadas por profissionais de saúde.

Entretanto, ela não transforma automaticamente toda atividade chamada de “acompanhamento terapêutico” em um procedimento independente de cobertura obrigatória.

A análise deve identificar se o serviço representa, na prática, uma sessão clínica prevista no Rol ou se corresponde a uma atividade distinta, realizada fora das condições estabelecidas pela regulamentação.

Quando o acompanhante terapêutico é um profissional de saúde habilitado e atua no contexto de uma terapia coberta, a utilização apenas da nomenclatura “acompanhante” não deveria bastar para afastar automaticamente a cobertura.

Por outro lado, quando o serviço consiste em acompanhamento cotidiano, apoio escolar, mediação social ou atuação domiciliar executada fora de uma sessão coberta, o enquadramento jurídico pode ser diferente.

Portanto, a pergunta mais importante não é apenas: “acompanhante terapêutico está no Rol?”.

É necessário perguntar: o que esse profissional efetivamente fará e em quais condições o atendimento será realizado?

O plano de saúde pode negar acompanhante terapêutico para autismo?

A resposta depende das características do serviço solicitado.

O Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS estabelece que a cobertura dos métodos e técnicas utilizados no tratamento do autismo está condicionada à sua execução durante procedimentos cobertos, por profissional de saúde habilitado e em estabelecimento de saúde ou por telessaúde.

O mesmo parecer afirma que procedimentos realizados em domicílio, escola ou outros ambientes, assim como atendimentos prestados por pessoas que não sejam profissionais da área da saúde, não possuem cobertura obrigatória com fundamento nessa regra específica.

Isso significa que a negativa pode possuir fundamento quando o pedido se refere exclusivamente a um acompanhamento escolar, domiciliar ou comunitário que não corresponda a um procedimento de assistência à saúde previsto no Rol.

Entretanto, a operadora não deveria utilizar essa regra para recusar indiscriminadamente qualquer tratamento apenas porque a clínica ou a família empregou a expressão “acompanhante terapêutico”.

Pode existir uma situação juridicamente diferente quando o atendimento solicitado é, na realidade, uma intervenção clínica realizada por psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo ou outro profissional habilitado, dentro de suas competências e vinculado a uma terapia coberta.

Também merece atenção a hipótese em que o plano autoriza o tratamento principal, mas exclui uma parte essencial de sua execução sem avaliar a natureza real do serviço.

Nesses casos, a análise jurídica precisa ultrapassar o nome dado ao atendimento e verificar se a operadora está recusando uma atividade externa não obrigatória ou restringindo, de forma indireta, um procedimento assistencial coberto.

A diferença entre acompanhante terapêutico e profissional de apoio escolar

Uma das maiores fontes de confusão ocorre quando o acompanhante é solicitado para permanecer com a criança ou o adolescente durante o período escolar.

A legislação brasileira garante à pessoa com autismo, quando comprovada a necessidade, o direito a acompanhante especializado no contexto do ensino regular. A Lei nº 12.764/2012 reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e assegura acesso à educação, à saúde e ao atendimento multiprofissional.

O decreto que regulamenta essa lei estabelece que, quando houver necessidade de apoio nas atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino deverá disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar.

Esse direito educacional, porém, não se converte automaticamente em uma obrigação do plano de saúde.

O profissional de apoio escolar possui função relacionada à inclusão, à acessibilidade e à participação do aluno na rotina da instituição de ensino. Já o tratamento clínico tem finalidade assistencial e é executado por profissionais de saúde dentro de suas respectivas competências.

Embora as duas atuações possam contribuir para o desenvolvimento do aluno, elas pertencem a estruturas jurídicas diferentes.

O direito ao acompanhante especializado na escola decorre das normas de educação inclusiva. A cobertura do plano, por sua vez, é analisada conforme a Lei dos Planos de Saúde, o Rol da ANS e as regras sobre procedimentos assistenciais.

Por isso, a operadora pode argumentar que não possui obrigação de custear um mediador ou profissional de apoio escolar. Essa justificativa não resolve automaticamente todos os casos, mas demonstra por que é necessário separar apoio educacional de tratamento clínico.

A utilização da palavra “terapêutico” não transforma, por si só, uma atividade escolar em procedimento de saúde. Da mesma forma, o fato de um atendimento ocorrer na escola não elimina necessariamente sua relevância para o paciente, mas pode afastá-lo da cobertura mínima obrigatória estabelecida pela ANS.

Acompanhante terapêutico e aplicador ABA são a mesma coisa?

Nem sempre.

Algumas clínicas utilizam a expressão “acompanhante terapêutico” para se referir ao profissional que executa estratégias baseadas em Análise do Comportamento Aplicada, conhecida pela sigla ABA.

Em outros contextos, o acompanhante atua de maneira mais ampla, oferecendo suporte em diferentes situações do cotidiano, sem que seu trabalho corresponda exclusivamente à abordagem ABA.

Também existem serviços nos quais o planejamento é elaborado por um profissional de saúde, mas parte das atividades é executada por aplicadores ou auxiliares com outras formações.

Do ponto de vista jurídico, não basta afirmar que o acompanhante utilizará ABA.

A regulamentação da ANS exige que o método seja aplicado durante um procedimento coberto e por profissional de saúde habilitado para realizá-lo. A operadora também deve observar as competências definidas pela legislação e pelos conselhos profissionais de cada categoria.

Assim, a cobertura pode ser analisada de maneira diferente conforme o profissional responsável pela execução.

Se o atendimento é realizado por psicólogo, terapeuta ocupacional ou outro profissional de saúde, dentro de sua área de atuação, pode existir uma discussão sobre a cobertura da respectiva sessão.

Se a atividade é desempenhada por aplicador sem habilitação como profissional de saúde, acompanhante escolar ou mediador, a simples utilização do método ABA não garante automaticamente o custeio pelo plano.

Essa distinção precisa ser apresentada com transparência.

O debate não deve ser conduzido apenas com base no título do profissional, mas na natureza concreta da atividade que ele desempenhará.

Atendimento clínico e acompanhamento externo não possuem a mesma regra

A ANS determina a cobertura de métodos e técnicas para o tratamento dos transtornos incluídos na CID F84 quando utilizados no âmbito de procedimentos cobertos.

Na prática, isso significa que uma abordagem pode ser empregada durante sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou outro profissional habilitado.

A regulamentação, contudo, não estende automaticamente essa obrigação a todas as intervenções realizadas fora do ambiente clínico.

O Superior Tribunal de Justiça utilizou raciocínio semelhante ao analisar a cobertura da psicopedagogia para pessoas com autismo. O tribunal entendeu que o plano deveria cobrir o serviço quando realizado por profissional de saúde em ambiente clínico, mas não reconheceu a mesma obrigação para atendimentos escolares ou domiciliares.

Embora a psicopedagogia não seja idêntica ao acompanhamento terapêutico, a decisão evidencia uma distinção relevante adotada pelo STJ: a finalidade e o local da atividade podem influenciar sua caracterização como serviço de assistência à saúde.

Por isso, uma negativa de acompanhante terapêutico dentro de uma clínica pode apresentar fundamentos jurídicos diferentes de uma recusa de acompanhamento na escola, em casa ou em atividades externas.

A análise também muda quando o atendimento é realizado por profissional de saúde e quando é prestado por pessoa sem habilitação em uma profissão da área.

O plano pode negar porque o profissional não pertence à área da saúde?

A qualificação profissional é um dos pontos centrais na discussão.

De acordo com a ANS, os procedimentos previstos no Rol podem ser executados por profissionais de saúde habilitados, respeitadas as normas que regulamentam cada profissão.

Para o tratamento do autismo, a operadora deve disponibilizar profissionais aptos a executar o método ou a técnica indicada. A garantia regulatória, entretanto, permanece vinculada à atuação de profissional de saúde dentro de um procedimento coberto.

Quando a pessoa indicada como acompanhante terapêutico não possui habilitação em uma profissão da saúde, a operadora pode sustentar que o serviço não integra a cobertura assistencial obrigatória.

Essa justificativa pode ser compatível com o parecer da ANS em determinadas situações.

Ainda assim, não é adequado presumir que a negativa sempre será legítima apenas porque a operadora questionou a nomenclatura ou a formação do acompanhante.

É necessário verificar se o plano está recusando apenas a atuação de determinado profissional ou se também deixou de oferecer, por meio de sua rede, uma alternativa clínica capaz de atender à necessidade terapêutica do paciente.

Imagine, por exemplo, que a operadora negue o acompanhante solicitado, mas não disponibilize qualquer profissional habilitado para executar o tratamento correspondente.

Nesse caso, o problema pode não estar apenas na escolha do acompanhante. Pode existir uma discussão sobre a própria efetividade da cobertura oferecida.

A indicação de acompanhante não garante cobertura automática

A existência de uma indicação assistencial é relevante, mas não transforma todo serviço solicitado em obrigação automática do plano de saúde.

É necessário analisar se a atividade está inserida na cobertura contratada e nas regras da saúde suplementar.

O plano não pode simplesmente substituir a avaliação assistencial por critérios econômicos ou administrativos. Entretanto, também não está obrigado, em todas as circunstâncias, a custear serviços educacionais, sociais ou domiciliares apenas porque foram incluídos no planejamento geral do paciente.

Essa diferenciação pode ser frustrante para a família, especialmente quando todos os atendimentos são percebidos como partes igualmente importantes do desenvolvimento da pessoa com autismo.

A função da análise jurídica não é diminuir a relevância do acompanhamento.

Ela serve para identificar quem possui a responsabilidade jurídica pelo serviço e se a negativa do plano atingiu uma atividade de saúde coberta ou uma forma de apoio submetida a regras diferentes.

Quando a negativa merece uma avaliação mais cuidadosa?

A recusa merece atenção quando a operadora utiliza justificativas genéricas sem explicar qual aspecto do acompanhamento está sendo excluído.

Também é importante avaliar situações nas quais o plano nega o acompanhante, mas não oferece uma alternativa clínica compatível com as necessidades do paciente.

A negativa pode assumir diferentes formatos.

A operadora pode alegar ausência no Rol, afirmar que o profissional não possui habilitação, recusar o local do atendimento, excluir atividades escolares ou domiciliares, limitar a quantidade de horas ou autorizar apenas parte do tratamento.

Em outros casos, o plano aceita sessões clínicas, mas rejeita o profissional que executaria parte das estratégias terapêuticas. Pode ainda indicar uma rede que não oferece o atendimento na prática.

Esses cenários não possuem necessariamente a mesma solução.

Uma recusa de mediador escolar não se confunde com a negativa de uma sessão clínica. A discussão sobre profissional não credenciado também é diferente da inexistência de rede apta. Da mesma maneira, a exclusão de atendimento domiciliar exige uma análise distinta da restrição de uma terapia realizada dentro de uma clínica.

É justamente nesse ponto que a atuação de um advogado de plano de saúde se torna relevante.

O primeiro passo não é afirmar que toda negativa é abusiva. É identificar a verdadeira natureza do serviço e compreender se a operadora está afastando uma atividade que não integra sua obrigação ou utilizando a expressão “acompanhante terapêutico” para negar um tratamento de saúde que deveria ser disponibilizado.

A partir dessa diferenciação, torna-se possível aprofundar as hipóteses de atuação, os direitos envolvidos, a responsabilidade pela cobertura e as particularidades dos atendimentos realizados em clínicas, escolas, residências e outros ambientes.

Quando a negativa de acompanhante terapêutico pode ser abusiva?

A legalidade da negativa depende da natureza concreta do atendimento solicitado.

A recusa pode ser questionável quando o plano utiliza apenas a expressão “acompanhante terapêutico” para afastar um atendimento que, na prática, corresponde a uma terapia coberta, realizada por profissional de saúde habilitado e dentro de um ambiente assistencial.

Imagine que o paciente necessite de atendimento individualizado realizado por psicólogo ou terapeuta ocupacional em uma clínica. Se a atividade estiver inserida nas competências do profissional e fizer parte de um procedimento coberto, a operadora não deveria excluir automaticamente a assistência somente porque a clínica adotou a nomenclatura de acompanhamento terapêutico.

A situação pode ser diferente quando o serviço consiste em apoio durante todo o período escolar, acompanhamento em atividades sociais, auxílio nas tarefas cotidianas ou permanência na residência sem caracterização de um procedimento clínico coberto.

Nesses casos, a atividade pode possuir natureza educacional, social ou assistencial, ainda que apresente benefícios importantes para o desenvolvimento da pessoa com autismo.

A análise jurídica, portanto, não deve partir apenas do nome atribuído ao profissional. É necessário compreender:

• qual atividade será realizada
• qual é a finalidade do acompanhamento
• quem executará o serviço
• em qual ambiente ele ocorrerá
• se existe vinculação com uma terapia coberta
• se o profissional pertence a uma categoria da área da saúde

se o plano disponibilizou uma alternativa assistencial adequada.

Uma negativa genérica, sem considerar essas diferenças, pode representar uma avaliação incompleta da necessidade apresentada pelo paciente.

O nome “acompanhante terapêutico” não define a cobertura

Não existe uma única configuração de acompanhamento terapêutico aplicada a todas as pessoas com autismo.

Em determinadas equipes, o acompanhante é psicólogo. Em outras, pode ser terapeuta ocupacional, profissional de outra área da saúde, estudante supervisionado, aplicador de estratégias comportamentais ou pessoa sem formação em uma profissão de saúde.

Também existem diferenças quanto à finalidade do serviço.

O profissional pode realizar uma intervenção clínica individualizada, auxiliar na generalização de habilidades, acompanhar o paciente na escola, oferecer suporte em atividades externas ou atuar em sua residência.

Por isso, a operadora não deveria analisar o pedido apenas pela nomenclatura utilizada.

Da mesma maneira, a família não deve presumir que o uso da palavra “terapêutico” transforma automaticamente toda atividade em um procedimento de cobertura obrigatória.

A cobertura deve ser examinada pela realidade do serviço.

Quando o acompanhamento corresponde a uma sessão clínica de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia ou outra categoria abrangida pelo plano, pode existir fundamento para discutir a negativa do respectivo atendimento.

Quando se trata de apoio escolar ou assistência cotidiana prestada por pessoa que não seja profissional de saúde, o enquadramento pode ser diferente.

Essa distinção evita dois erros comuns: considerar legítima toda negativa ou afirmar que qualquer modalidade de acompanhante deve ser necessariamente custeada pela operadora.

A cobertura de métodos para autismo inclui automaticamente o acompanhante?

Desde 1º de julho de 2022, a ANS determina que os planos cubram o método ou a técnica indicada para pacientes com transtornos enquadrados na CID F84, classificação na qual está incluído o Transtorno do Espectro Autista. A agência também estabelece que a operadora deve disponibilizar profissionais de saúde aptos a executar a abordagem indicada.

Essa proteção é relevante, mas precisa ser corretamente compreendida.

A cobertura do método não cria, por si só, uma nova categoria profissional chamada “acompanhante terapêutico”. Ela permite que métodos e técnicas sejam utilizados durante procedimentos cobertos, dentro das competências do profissional responsável.

Assim, uma abordagem comportamental pode ser empregada em uma sessão com psicólogo ou terapeuta ocupacional, por exemplo. Isso não significa que qualquer aplicador, mediador ou acompanhante passe a integrar automaticamente a cobertura mínima obrigatória.

O Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS vincula a obrigatoriedade à execução de procedimentos previstos no Rol, por profissionais de saúde habilitados e em estabelecimento de saúde ou por telessaúde. O parecer não inclui automaticamente atividades escolares, domiciliares ou prestadas por pessoas que não sejam profissionais da saúde.

Portanto, é necessário separar a cobertura da abordagem terapêutica da cobertura da pessoa indicada para executar determinada atividade.

O plano pode ter obrigação de oferecer uma terapia com determinado método, mas discutir se o profissional chamado de acompanhante está habilitado para realizar aquele procedimento.

Por outro lado, a operadora não deveria utilizar essa distinção para deixar o paciente completamente sem o atendimento clínico necessário.

Profissional de saúde e aplicador não habilitado recebem o mesmo tratamento?

Não necessariamente.

A regulamentação da saúde suplementar considera as competências legalmente atribuídas a cada profissão.

Psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, por exemplo, possuem formações e campos de atuação próprios. Quando utilizam determinado método, continuam responsáveis apenas pelas atividades que pertencem às suas áreas profissionais.

Um psicólogo que utiliza princípios da análise do comportamento realiza um atendimento de psicologia. Um terapeuta ocupacional que adota estratégias semelhantes permanece executando uma intervenção relacionada à terapia ocupacional.

A abordagem não elimina as diferenças entre as profissões.

A situação muda quando as atividades são executadas por estudante, auxiliar, aplicador ou pessoa sem habilitação como profissional de saúde.

Mesmo que o serviço seja supervisionado ou faça parte de um planejamento terapêutico mais amplo, isso não significa que ele corresponda automaticamente a uma sessão prevista no Rol da ANS.

Essa diferenciação pode influenciar diretamente a cobertura.

Entretanto, a análise não deve terminar na formação do acompanhante. Também é necessário verificar se a operadora oferece, por meio de sua rede, profissionais habilitados capazes de prestar a assistência necessária.

Não seria suficiente recusar determinado aplicador e, ao mesmo tempo, deixar de disponibilizar uma alternativa clínica adequada.

Nessa hipótese, pode existir uma discussão sobre a efetividade da cobertura, e não apenas sobre a qualificação do profissional escolhido pela família.

O plano deve custear acompanhante terapêutico dentro da clínica?

O ambiente clínico fortalece a caracterização do serviço como assistência à saúde, mas não resolve sozinho a questão.

É necessário verificar qual procedimento está sendo executado e quem é o profissional responsável.

Se o chamado acompanhante terapêutico é um psicólogo ou terapeuta ocupacional que realiza atendimento individualizado dentro de suas competências, a controvérsia pode ser analisada como negativa de uma sessão clínica coberta.

A operadora não deveria afastar o atendimento apenas porque o estabelecimento adotou uma nomenclatura diferente para identificar aquela atividade.

Por outro lado, a realização dentro de uma clínica não transforma automaticamente qualquer serviço em cobertura obrigatória.

Uma pessoa sem habilitação como profissional de saúde não passa a executar uma sessão coberta apenas porque trabalha em um estabelecimento clínico.

Da mesma forma, atividades administrativas, pedagógicas ou de simples acompanhamento não se tornam procedimentos assistenciais apenas por ocorrerem dentro de uma clínica.

O Superior Tribunal de Justiça já utilizou a combinação entre natureza do serviço, qualificação profissional e ambiente para analisar a cobertura de psicopedagogia voltada a pessoas com TEA. Naquele julgamento, a corte reconheceu a cobertura quando a atividade fosse realizada por profissional de saúde em ambiente clínico, mas não a estendeu automaticamente aos atendimentos domiciliares ou escolares. Embora a decisão trate de psicopedagogia, e não diretamente de acompanhante terapêutico, ela demonstra a importância jurídica desses critérios.

Por isso, o local do atendimento é relevante, mas precisa ser examinado em conjunto com a atividade efetivamente desenvolvida.

O acompanhante terapêutico escolar deve ser pago pelo plano?

O acompanhamento realizado durante o período escolar exige uma distinção especialmente cuidadosa.

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com autismo incluída em classe comum de ensino regular o direito a acompanhante especializado quando houver necessidade comprovada. Trata-se de uma garantia relacionada à inclusão educacional.

O Decreto nº 8.368/2014 determina que a instituição de ensino disponibilize acompanhante especializado quando a pessoa com autismo necessitar de apoio nas atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação ou cuidados pessoais.

Esse profissional de apoio escolar não se confunde automaticamente com um terapeuta clínico.

A função escolar está relacionada à acessibilidade, participação, inclusão e permanência do aluno no ambiente educacional. O tratamento de saúde, por sua vez, envolve procedimentos assistenciais realizados dentro das competências de profissionais habilitados.

O fato de o profissional utilizar estratégias recomendadas pela equipe terapêutica não muda, sozinho, a natureza educacional da atividade.

Por isso, a obrigação de disponibilizar apoio escolar não é automaticamente transferida ao plano de saúde.

A escola não deveria atribuir à operadora uma responsabilidade que pertence à estrutura de educação inclusiva. Da mesma maneira, o plano não deve utilizar a existência do direito educacional para negar uma terapia clínica efetivamente coberta.

A pergunta central é qual função o profissional exercerá.

Quando sua atividade é acompanhar o aluno durante as aulas, auxiliar na inclusão e favorecer sua participação na rotina escolar, a discussão tende a se relacionar ao direito à educação.

Quando existe uma intervenção clínica específica realizada por profissional de saúde, o enquadramento pode ser diferente, embora o local escolar ainda exija uma avaliação própria.

O simples fato de o atendimento ocorrer na escola afasta qualquer cobertura?

Não é possível responder de maneira absoluta.

A regra mínima da ANS relaciona a cobertura dos métodos destinados ao tratamento do autismo aos procedimentos realizados em ambiente de saúde ou por telessaúde. Por isso, a atuação escolar não está automaticamente incluída na cobertura obrigatória estabelecida pela agência.

O STJ também já afastou a cobertura automática de psicopedagogia realizada em ambiente escolar ou domiciliar, reconhecendo a obrigação apenas quando o serviço fosse prestado por profissional de saúde em ambiente clínico.

Contudo, essa decisão não pode ser aplicada de maneira mecânica a qualquer serviço chamado de acompanhamento terapêutico.

É necessário identificar se o pedido envolve apoio escolar permanente, intervenção clínica pontual, atendimento relacionado a outro serviço coberto ou circunstância excepcional que altere a análise.

A relevância terapêutica da presença do profissional na escola pode ser reconhecida pela equipe responsável. Ainda assim, a importância do acompanhamento não define, sozinha, quem deverá custeá-lo.

A família pode estar diante de uma necessidade legítima, mas submetida às regras da educação inclusiva, e não necessariamente à cobertura do plano.

Por isso, a análise jurídica deve explicar com transparência a diferença entre um atendimento importante para o paciente e uma obrigação contratual específica da operadora.