A negativa de Home Care pode surgir justamente quando o paciente e sua família acreditam que finalmente encontraram uma forma mais segura e humanizada de continuar o tratamento fora do hospital.

Em muitos casos, o beneficiário passou por uma internação prolongada, apresenta limitações importantes e ainda necessita de cuidados que não podem ser realizados apenas por meio de consultas ou visitas ambulatoriais.

A transferência para a residência pode permitir maior proximidade com a família, reduzir a exposição ao ambiente hospitalar e oferecer uma rotina mais adequada ao paciente. Entretanto, para que isso aconteça com segurança, pode ser necessária uma estrutura formada por enfermagem, equipamentos, medicamentos administrados pela equipe, terapias, materiais e acompanhamento multiprofissional.

Quando o plano de saúde nega essa assistência, os familiares podem não saber se o paciente continuará internado, se precisará retornar ao hospital ou se toda a responsabilidade será transferida para dentro de casa.

A preocupação aumenta quando a alta hospitalar está próxima e a residência ainda não possui a estrutura necessária.

Também existem situações em que o paciente já recebe atendimento domiciliar e a operadora comunica que não continuará custeando o serviço. Em outras, o plano mantém formalmente o Home Care, mas reduz as horas de enfermagem, retira equipamentos, suspende terapias ou limita os materiais disponibilizados.

Por isso, a negativa de Home Care não acontece apenas quando o plano recusa integralmente a internação domiciliar.

A restrição também pode ocorrer quando a operadora:

• autoriza somente visitas periódicas, embora o paciente necessite de assistência contínua
• recusa enfermagem durante 12 ou 24 horas
• substitui profissionais de saúde por cuidador
• exclui parte da equipe multiprofissional
• nega equipamentos, medicamentos ou insumos indispensáveis
• reduz o atendimento já implantado
• recusa a modalidade domiciliar, mas também não mantém a internação hospitalar
• afirma que o serviço não consta no Rol da ANS
• utiliza uma escala interna para afastar a cobertura
• sustenta que os cuidados podem ser assumidos pela família
• considera que o paciente está estável e não precisa mais da estrutura

nega o serviço por ausência de previsão expressa no contrato.

Essas situações não possuem necessariamente a mesma solução jurídica.

Nem todo atendimento realizado na residência é obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde. Ao mesmo tempo, a operadora não deveria negar de forma automática uma internação domiciliar que funciona como substituição do tratamento hospitalar abrangido pelo contrato.

A análise precisa compreender qual modalidade de assistência foi indicada, quais cuidados o paciente necessita, quem deverá realizá-los e se o atendimento em casa substitui efetivamente uma permanência no hospital.

O que é Home Care?

Home Care é uma expressão utilizada para identificar diferentes modalidades de atenção à saúde realizadas na residência do paciente.

Ela pode abranger desde visitas periódicas de profissionais até uma estrutura complexa de internação domiciliar com assistência contínua.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar diferencia duas modalidades principais: assistência domiciliar e internação domiciliar.

A assistência domiciliar compreende atividades ambulatoriais programadas e continuadas realizadas na residência. Pode envolver visitas de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, acompanhamento médico e outros atendimentos que não exigem a presença permanente de uma estrutura hospitalar.

A internação domiciliar é mais complexa. Ela envolve cuidados em tempo integral, atendimento multiprofissional e, quando necessário, utilização de tecnologias e equipamentos no domicílio. Sua função é substituir uma internação hospitalar, permitindo que o paciente continue recebendo assistência de maior complexidade dentro da residência.

Essa diferença é essencial para compreender a responsabilidade do plano.

Uma pessoa que precisa apenas de fisioterapia em casa apresenta uma situação distinta daquela que depende de enfermagem contínua, ventilação mecânica, aspiração, alimentação por sonda e administração de medicamentos pela equipe.

O fato de ambos os serviços serem chamados de Home Care não significa que tenham a mesma cobertura.

Assistência domiciliar e internação domiciliar não são a mesma coisa

A assistência domiciliar pode funcionar como extensão de determinados atendimentos ambulatoriais.

O paciente permanece em casa, mas recebe visitas programadas de profissionais para realizar procedimentos, terapias ou avaliações específicas.

A internação domiciliar, por outro lado, substitui a permanência dentro do hospital.

Embora esteja em sua residência, o paciente continua necessitando de uma estrutura assistencial mais ampla. Dependendo do quadro, essa estrutura pode incluir:

• assistência de enfermagem
• equipamentos respiratórios
• aspirador
• oxigênio
• cama hospitalar
• bomba de infusão
• medicamentos administrados pela equipe
• materiais para procedimentos
• fisioterapia motora ou respiratória
• fonoaudiologia
• acompanhamento nutricional
• visitas médicas

outros cuidados relacionados à internação.

A distinção não deve ser feita apenas pelo nome utilizado pela empresa ou pelo plano.

É necessário observar a complexidade do quadro, a frequência dos procedimentos, a necessidade de tecnologia e o nível de assistência que seria prestado caso o paciente permanecesse no hospital.

O plano de saúde é sempre obrigado a cobrir Home Care?

Não existe uma regra segundo a qual todo beneficiário possui direito automático a atendimento domiciliar.

A ANS informa que a atenção domiciliar não está genericamente incluída entre as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei dos Planos de Saúde, salvo procedimentos e hipóteses expressamente abrangidos pela regulamentação.

Quando o atendimento domiciliar não substitui uma internação hospitalar, sua cobertura pode depender das cláusulas do contrato ou da forma como o serviço foi oferecido pela operadora.

A situação pode ser diferente quando o paciente possui cobertura hospitalar e o Home Care é indicado como alternativa à permanência no hospital.

Há precedentes do Superior Tribunal de Justiça reconhecendo que uma cláusula contratual não deve impedir de maneira absoluta a internação domiciliar quando ela representa o desdobramento ou a substituição da internação hospitalar coberta.

Em 2025, a Segunda Seção do STJ afetou o Tema Repetitivo 1.340 justamente para uniformizar o entendimento sobre a abusividade da cláusula que exclui o Home Care como alternativa à internação hospitalar.

Isso demonstra a necessidade de cautela.

Não é correto afirmar que qualquer pedido de Home Care será necessariamente coberto. Também não é adequado tratar a ausência de uma cláusula contratual específica como justificativa suficiente para recusar toda internação domiciliar.

Home Care como substituição da internação hospitalar

A jurisprudência do STJ possui precedentes reconhecendo o Home Care como desdobramento do tratamento hospitalar quando alguns requisitos estão presentes.

Entre os fatores considerados estão:

• existência de necessidade assistencial compatível com internação
• indicação do atendimento domiciliar como substituição ao hospital
• possibilidade de prestar os cuidados com segurança na residência
• concordância do paciente ou de sua família
• estrutura domiciliar adequada

compatibilidade econômica entre o atendimento domiciliar e a permanência hospitalar.

No REsp 1.378.707, o STJ reconheceu que o Home Care poderia ser utilizado em substituição à internação hospitalar mesmo sem contratação específica, desde que houvesse indicação assistencial, concordância do paciente e preservação do equilíbrio contratual, especialmente quanto à relação entre o custo diário no domicílio e o custo da permanência hospitalar.

Isso não significa que o paciente tenha direito a escolher livremente qualquer empresa, composição de equipe ou valor.

A operadora pode organizar sua rede e estruturar a assistência. Entretanto, o atendimento oferecido precisa ser capaz de substituir com segurança os cuidados que seriam prestados no hospital.

A ausência de previsão contratual encerra a discussão?

Não necessariamente.

O plano pode alegar que o contrato não inclui Home Care ou que a modalidade não consta expressamente entre os serviços contratados.

Essa justificativa pode ser relevante quando o pedido se refere apenas a uma comodidade domiciliar ou a um serviço que não substitui internação hospitalar.

A análise pode mudar quando o beneficiário possui cobertura para internação e continua necessitando de cuidados hospitalares, mas pode recebê-los com segurança em casa.

Em precedentes do STJ, a exclusão absoluta da internação domiciliar foi considerada abusiva quando o Home Care constituía alternativa à internação hospitalar contratualmente abrangida. O tribunal entendeu que a operadora pode estabelecer as doenças cobertas, mas não esvaziar o tratamento necessário por meio de uma restrição incompatível com a própria finalidade do contrato.

Por isso, a ausência das palavras “Home Care” no contrato não resolve, sozinha, a controvérsia.

É necessário compreender se a assistência solicitada é apenas domiciliar ou se representa a continuidade de uma internação que o plano teria de custear no hospital.

Quem define se o paciente precisa de internação domiciliar?

A análise da necessidade do Home Care não deve ser realizada apenas por critérios administrativos ou financeiros.

Segundo o parecer técnico da ANS, cabe ao médico assistente avaliar se existe indicação de internação domiciliar em substituição à hospitalar.

A operadora não é obrigada a interromper a internação no hospital simplesmente porque houve um pedido de Home Care. Porém, se não disponibilizar a internação domiciliar substitutiva, o paciente deve permanecer internado até receber alta médica.

Isso significa que o plano pode avaliar a organização e a viabilidade da assistência, mas não deveria dar alta administrativa ao paciente e deixá-lo sem uma estrutura compatível.

A internação domiciliar não pode funcionar como uma forma de transferir ao paciente e à família todos os cuidados que anteriormente eram prestados pelo hospital.

Se a residência não possui condições adequadas ou se o quadro exige recursos que somente o ambiente hospitalar oferece, a permanência no hospital pode continuar sendo necessária.

O direito não é necessariamente permanecer em casa.

O direito envolvido está em receber o nível de assistência compatível com o quadro, seja no domicílio ou no hospital.

O plano pode negar porque o paciente está estável?

A estabilidade clínica não significa automaticamente independência ou ausência de necessidade assistencial.

Um paciente pode estar estável justamente porque recebe enfermagem, medicamentos, equipamentos e terapias capazes de controlar seu quadro e prevenir intercorrências.

A retirada dessa estrutura pode modificar as condições que permitiram a estabilidade.

Isso não significa que todo paciente estável precise de Home Care.

Uma pessoa pode evoluir e deixar de necessitar de cuidados contínuos. Também pode passar de uma internação domiciliar para visitas periódicas ou tratamento ambulatorial.

O que precisa ser analisado é se o paciente consegue permanecer com segurança sem a estrutura solicitada.

A estabilidade deve ser considerada juntamente com a dependência funcional, os procedimentos realizados, os dispositivos utilizados, os riscos existentes e a capacidade de resposta da família.

O Home Care precisa ser idêntico à internação hospitalar?

A residência não se transforma literalmente em um hospital.

A estrutura deve ser adaptada às necessidades concretas do paciente e às condições do ambiente domiciliar.

Entretanto, quando o Home Care substitui uma internação hospitalar, não deve ser oferecido de maneira incompleta ou incapaz de garantir a assistência necessária.

O STJ reconhece que a internação domiciliar substitutiva deve incluir os insumos indispensáveis para que o atendimento seja efetivo, abrangendo aquilo que seria disponibilizado ao paciente caso ele permanecesse hospitalizado.

Isso pode envolver serviços de enfermagem, medicamentos administrados durante a internação domiciliar, materiais e recursos necessários aos procedimentos.

Não significa que todos os gastos existentes dentro da residência serão obrigatoriamente assumidos.

Itens domésticos, produtos de higiene comum, alimentação ordinária e despesas próprias da casa podem apresentar tratamento diferente.

A análise precisa separar aquilo que é indispensável ao cuidado de saúde daquilo que pertence à rotina doméstica.

O custo do Home Care pode ser considerado pelo plano?

O custo pode ser um dos elementos analisados, mas não deve servir como justificativa isolada para deixar o paciente sem atendimento.

Em precedentes do STJ, a internação domiciliar substitutiva foi admitida desde que seu custo diário não superasse o valor da internação hospitalar que seria necessária.

A cobertura dos insumos também foi reconhecida dentro da lógica de que o tratamento domiciliar substitui aquilo que o plano custearia no hospital.

Essa comparação precisa ser feita com cautela.

O plano não deveria simplesmente afirmar que o Home Care é caro sem esclarecer qual seria a alternativa hospitalar adequada ao paciente.

Também não seria razoável exigir uma estrutura domiciliar ilimitada e mais onerosa do que a própria internação, sem considerar as condições do contrato e a assistência necessária.

A análise jurídica busca equilibrar a proteção à saúde, a finalidade do contrato e a viabilidade da modalidade domiciliar, sem permitir que o argumento econômico seja utilizado para produzir desassistência.

O plano pode negar o Home Care porque a família tem cuidador?

A existência de cuidador ou familiar disponível não substitui automaticamente uma estrutura de saúde.

O cuidador normalmente auxilia em higiene, alimentação, mobilidade, companhia e atividades cotidianas.

Profissionais de enfermagem realizam cuidados técnicos dentro das competências de sua categoria.

A família pode participar do atendimento domiciliar, mas não deveria ser encarregada de procedimentos que dependem de formação profissional apenas porque o paciente está dentro de casa.

Por outro lado, a necessidade de companhia permanente e auxílio nas atividades diárias não significa, sozinha, que o plano de saúde deva custear internação domiciliar.

Uma pessoa pode necessitar de cuidador durante todo o dia e não depender de procedimentos técnico-hospitalares contínuos.

Por isso, é necessário distinguir:

• dependência para atividades cotidianas
• necessidade de cuidador
• necessidade de enfermagem
• necessidade de visitas profissionais

necessidade de internação domiciliar completa.

A operadora não deve chamar de cuidado familiar uma atividade que exige profissional de saúde. Da mesma forma, nem todo auxílio cotidiano deve ser tratado como obrigação hospitalar do plano.

O plano pode negar enfermagem 24 horas?

A necessidade de enfermagem contínua depende da complexidade do quadro e dos cuidados realizados ao longo do dia e da noite.

Nem todo paciente em Home Care precisa de profissional durante 24 horas.

Alguns podem receber visitas programadas. Outros podem necessitar de 6, 12 ou 24 horas, conforme os procedimentos, os riscos e a capacidade de permanecer com segurança nos períodos sem assistência.

O STJ já considerou abusiva a redução unilateral de enfermagem de 24 para 12 horas quando a alteração foi abrupta, significativa e contrária à necessidade assistencial da paciente.

Esse precedente não estabelece enfermagem integral como direito automático.

Ele demonstra que uma redução não deve ocorrer apenas por decisão administrativa quando o paciente continua apresentando as mesmas necessidades.

A quantidade de horas precisa ser avaliada em relação às atividades realizadas, aos riscos de intercorrências e à estrutura que permanecerá disponível.

O Home Care pode ser negado por uma pontuação de auditoria?

As operadoras e empresas de atenção domiciliar podem utilizar escalas para avaliar complexidade, dependência e elegibilidade.

Esses instrumentos podem ajudar a organizar o serviço, mas não deveriam substituir integralmente a análise individual do paciente.

Uma pontuação não consegue, sozinha, representar todos os riscos, procedimentos, dispositivos e necessidades existentes ao longo do dia.

Também pode haver divergência entre o resultado da escala e a realidade assistencial.

Um paciente pode alcançar pontuação considerada baixa e, ainda assim, depender de um procedimento específico que exige resposta profissional rápida.

Da mesma maneira, uma pontuação elevada não significa necessariamente que a residência seja o ambiente mais seguro.

O Home Care precisa ser analisado conforme o conjunto da situação, e não apenas pelo resultado de uma ferramenta interna da operadora.

Quais pacientes podem precisar de Home Care?

A internação domiciliar pode ser indicada em situações bastante diferentes.

Entre elas podem estar pacientes com:

• doenças neurológicas graves
• sequelas de acidente vascular cerebral
• traumatismos
• doenças degenerativas
• comprometimentos respiratórios
• necessidade de ventilação ou oxigenoterapia
• traqueostomia
• alimentação por sonda
• limitações motoras importantes
• dependência funcional elevada
• condições oncológicas
• necessidade de cuidados paliativos
• recuperação prolongada após internações ou cirurgias

outras condições que exijam assistência contínua ou multiprofissional.

A existência de um desses diagnósticos não garante automaticamente a cobertura.

O mesmo diagnóstico pode produzir necessidades diferentes em cada paciente.

A análise precisa considerar a condição atual, os procedimentos necessários, a possibilidade de atendimento seguro na residência e a relação entre a internação domiciliar e a hospitalar.

Home Care e cuidados paliativos são a mesma coisa?

Não.

Os cuidados paliativos buscam promover qualidade de vida, controle de sintomas e suporte ao paciente e à família diante de doenças graves.

Eles podem ser prestados no hospital, em unidades especializadas, em ambulatórios ou no domicílio.

O Home Care é uma modalidade de atendimento definida pelo local e pela estrutura assistencial.

Um paciente pode receber cuidados paliativos em Home Care, mas nem todo Home Care possui natureza paliativa.

Da mesma forma, uma pessoa em cuidados paliativos não terá necessariamente direito automático a internação domiciliar.

É preciso avaliar qual estrutura é necessária para controlar sintomas, garantir conforto e responder às possíveis intercorrências.

O plano não deve recusar o atendimento domiciliar apenas porque o tratamento não tem finalidade de cura. A assistência à saúde também pode ter como objetivo controle de sintomas, prevenção de sofrimento e preservação da dignidade.

A recusa pode atingir apenas parte do Home Care?

Sim.

A operadora pode autorizar o programa, mas excluir elementos importantes de sua estrutura.

Isso pode acontecer quando o plano:

• fornece enfermagem, mas recusa equipamentos
• autoriza equipamentos, mas nega profissional habilitado para utilizá-los
• mantém visitas médicas, mas recusa fisioterapia
• oferece atendimento diurno, mas exclui a assistência noturna
• disponibiliza cuidador, mas nega enfermagem
• fornece parte dos insumos
• exclui medicamentos administrados pela equipe

autoriza visitas, mas recusa a internação domiciliar contínua.

Essa fragmentação pode fazer com que o Home Care exista apenas formalmente.

Quando o atendimento substitui a internação hospitalar, a estrutura precisa ser suficiente para garantir assistência efetiva. O STJ já reconheceu que a cobertura incompleta pode desvirtuar a finalidade da internação domiciliar.

Isso não significa que qualquer serviço incluído em um orçamento particular será automaticamente obrigatório.

Cada item precisa ser analisado conforme sua função, sua relação com a internação e as necessidades do paciente.

Como a negativa de Home Care costuma ser apresentada?

Entre as justificativas mais frequentes estão:

• ausência de cobertura contratual
• inexistência do serviço no Rol da ANS
• falta de indicação para internação domiciliar
• custo superior ao tratamento hospitalar
• ausência de pontuação suficiente
• estabilidade clínica
• possibilidade de atendimento ambulatorial
• existência de familiares ou cuidadores
• caráter social dos cuidados solicitados
• falta de estrutura na residência
• entendimento de que o paciente precisa permanecer hospitalizado

negativa de determinada empresa ou composição de equipe.

Nenhuma dessas justificativas deve ser aceita ou rejeitada automaticamente.

A ausência de previsão contratual pode apresentar uma consequência quando o pedido é apenas de comodidade domiciliar e outra quando o Home Care substitui internação hospitalar.

A estabilidade não significa necessariamente independência.

A existência de familiares não substitui automaticamente a enfermagem.

Por outro lado, a preferência por permanecer em casa não é suficiente quando a residência não oferece condições seguras ou quando o quadro exige recursos hospitalares.

O primeiro papel de um advogado especializado em Home Care é identificar qual assistência o paciente necessita e qual alternativa foi efetivamente oferecida pelo plano.

A partir dessa diferenciação, torna-se possível avaliar se a negativa possui fundamento contratual e assistencial ou se impede indevidamente a continuidade de um tratamento que deveria ser garantido.

Quando a negativa de Home Care pode ser considerada abusiva?

A negativa pode ser juridicamente questionável quando o atendimento domiciliar funciona como substituição de uma internação hospitalar coberta e a recusa deixa o paciente sem uma alternativa assistencial compatível com sua condição.

O plano não está automaticamente obrigado a fornecer qualquer modalidade de cuidado dentro da residência. Entretanto, também não deveria utilizar a ausência da expressão “Home Care” no contrato para impedir um tratamento que representa a continuidade da assistência hospitalar.

A análise precisa observar a realidade do paciente.

Uma pessoa que necessita apenas de auxílio para higiene, alimentação e mobilidade apresenta uma situação diferente daquela que depende de enfermagem, aspiração, suporte respiratório, medicamentos administrados pela equipe, cuidados com sondas ou resposta imediata diante de intercorrências.

A negativa merece maior atenção quando:

• existe necessidade de cuidados equivalentes aos hospitalares
• o atendimento em casa é tecnicamente possível
• a residência possui condições para receber a estrutura
• o plano pretende conceder alta hospitalar sem garantir assistência compatível
• a recusa transfere procedimentos técnicos à família

a operadora oferece apenas visitas pontuais para um paciente que necessita de internação domiciliar;

parte essencial da equipe, dos equipamentos ou dos insumos é excluída;

a cobertura é negada apenas por uma cláusula genérica de exclusão.

O Superior Tribunal de Justiça possui precedentes reconhecendo que a assistência domiciliar não pode ser previamente afastada em todos os casos. A avaliação deve considerar a complexidade do tratamento e se o Home Care representa prolongamento ou substituição da internação hospitalar.

A internação domiciliar precisa substituir um tratamento hospitalar

Um dos pontos mais importantes para compreender a cobertura é identificar se o paciente realmente necessita de internação.

O Home Care não deve ser concedido apenas porque a família considera o ambiente domiciliar mais confortável ou conveniente.

A internação domiciliar pressupõe que a pessoa ainda necessita de uma estrutura assistencial semelhante àquela que receberia dentro do hospital, mas possui condições de ser cuidada com segurança em sua residência.

A ANS diferencia a assistência domiciliar menos complexa da internação domiciliar, que envolve atenção integral, maior complexidade clínica e, quando necessário, tecnologia instalada no domicílio. A agência também esclarece que a atenção domiciliar não integra genericamente todas as coberturas mínimas obrigatórias, salvo hipóteses específicas e situações em que a operadora oferece o serviço como substituição da internação hospitalar.

Por isso, uma pessoa que precisa somente de visitas semanais de fisioterapia pode apresentar uma discussão contratual diferente daquela de um paciente que permaneceria internado caso não recebesse Home Care.

O ponto jurídico central não é apenas onde o tratamento será realizado.

É saber qual nível de cuidado o paciente ainda necessita e se a modalidade domiciliar está substituindo uma cobertura hospitalar já prevista no plano.

O Home Care pode ser negado quando a residência não possui estrutura adequada?

A internação domiciliar precisa ser segura para o paciente e para os profissionais envolvidos.

Nem toda residência possui espaço, condições sanitárias, energia elétrica, acesso ou organização compatíveis com os equipamentos e os procedimentos necessários.

Também pode existir um quadro clínico tão grave ou instável que o ambiente hospitalar continue sendo o local mais adequado.

O Home Care não deve ser imposto quando a residência não consegue reproduzir o nível de assistência necessário. Da mesma maneira, a família não possui direito absoluto de manter o paciente em casa quando sua condição exige recursos disponíveis somente no hospital.

O STJ reconhece que a internação domiciliar não pode ser concedida automaticamente por vontade ou comodidade. Entre os elementos considerados pela jurisprudência estão as condições estruturais da residência, a necessidade real do atendimento, a indicação assistencial, a concordância do paciente ou da família e a compatibilidade entre os custos do tratamento domiciliar e hospitalar.

Contudo, a inadequação da residência não deveria resultar em abandono assistencial.

Se o Home Care não é seguro ou viável, o plano precisa garantir o tratamento hospitalar correspondente enquanto ele permanecer necessário.

O plano pode negar o Home Care porque não concorda com a indicação?

A operadora pode avaliar a estrutura do serviço e a compatibilidade da modalidade domiciliar com o quadro do paciente.

Entretanto, essa avaliação não deveria ser orientada exclusivamente por critérios administrativos ou financeiros.

A ANS esclarece que cabe ao médico assistente determinar se existe indicação de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar. Caso a operadora não disponibilize essa modalidade, o paciente deverá permanecer internado no hospital até receber alta médica.

Isso não significa que qualquer solicitação precise ser aceita sem análise.

Podem existir divergências relacionadas ao nível de assistência, à quantidade de horas de enfermagem, à composição da equipe ou à viabilidade do atendimento dentro da residência.

O que não se mostra adequado é o plano simplesmente conceder alta administrativa e transferir todos os cuidados para a família, embora o paciente ainda necessite de uma estrutura de internação.

A discussão não deve ser reduzida a quem possui a última palavra. É necessário compreender se a alternativa oferecida pela operadora preserva a segurança e a continuidade do tratamento.

A operadora pode negar o Home Care por causa do custo?

O custo pode ser considerado na organização da internação domiciliar, mas não deve ser utilizado isoladamente para deixar o paciente sem tratamento.

A jurisprudência do STJ admite que, na ausência de contratação específica, o custo diário do Home Care seja comparado ao valor que a operadora suportaria com a internação hospitalar.

Essa comparação está relacionada à própria natureza substitutiva do serviço: o plano pode custear a assistência dentro da residência sem ser obrigado, em princípio, a assumir uma estrutura mais cara do que aquela necessária no hospital.

O STJ também reconhece que os insumos indispensáveis ao Home Care devem ser cobertos, observando-se como limite o custo diário da internação hospitalar correspondente.

Essa regra não autoriza uma negativa baseada apenas na frase “o tratamento é muito caro”.

A operadora precisa considerar qual alternativa seria oferecida caso o Home Care não fosse disponibilizado.

Se o paciente precisaria permanecer internado, o custo hospitalar também faz parte da relação contratual.

Por outro lado, a família não pode presumir que qualquer estrutura organizada por uma empresa particular deverá ser integralmente custeada, independentemente de seu valor e da assistência realmente necessária.

Quais profissionais podem compor o Home Care?

A composição da equipe depende da complexidade e das necessidades individuais do paciente.

O atendimento pode envolver:

• enfermeiros
• técnicos ou auxiliares de enfermagem
• médicos
• fisioterapeutas
• fonoaudiólogos
• terapeutas ocupacionais
• nutricionistas

outros profissionais ligados ao tratamento.

Nem todos precisam permanecer continuamente na residência.

A enfermagem pode ser disponibilizada durante determinadas horas ou em regime integral, enquanto médicos e terapeutas realizam visitas programadas.

A quantidade de profissionais também pode mudar ao longo do tempo.

Quando existe evolução clínica, pode ser adequado reduzir visitas ou retirar determinada especialidade. O problema surge quando a operadora exclui um profissional ainda necessário apenas para diminuir a estrutura e o custo do atendimento.

Uma equipe numerosa não é automaticamente obrigatória. Da mesma forma, a manutenção formal do programa não demonstra que o tratamento está completo quando serviços essenciais foram retirados.

O plano deve fornecer enfermagem durante 24 horas?

A enfermagem contínua não é um direito automático de todo paciente em Home Care.

A quantidade de horas depende dos procedimentos realizados, dos riscos clínicos e da possibilidade de o paciente permanecer com segurança nos períodos sem profissional.

Algumas pessoas necessitam somente de visitas para cuidados programados. Outras dependem de enfermagem durante 6, 12 ou 24 horas.

A presença contínua pode ser necessária quando existem procedimentos frequentes, suporte respiratório, administração técnica de medicamentos, cuidados com dispositivos ou risco de intercorrências que exijam resposta imediata.

O STJ já considerou abusiva a redução unilateral de 24 para 12 horas de atendimento quando a alteração foi abrupta, significativa e contrária à necessidade assistencial da paciente. A decisão não criou um direito permanente à enfermagem integral, mas reforçou que a redução precisa estar relacionada à evolução clínica e preservar a segurança do atendimento.

Assim, uma negativa de enfermagem 24 horas deve considerar o que acontecerá durante o período sem assistência.

A simples presença de familiares ou cuidadores não substitui automaticamente o profissional quando permanecem cuidados técnicos a serem realizados.

Cuidador e enfermagem não são serviços equivalentes

O cuidador normalmente presta apoio nas atividades cotidianas, como higiene, alimentação, mobilidade, companhia e organização da rotina.

A equipe de enfermagem realiza cuidados de saúde dentro das atribuições regulamentadas de enfermeiros, técnicos e auxiliares.

Essas funções podem se encontrar em algumas atividades simples, mas não são juridicamente equivalentes.

O plano pode sustentar que determinadas necessidades pertencem à rotina familiar ou à função de cuidador. Essa justificativa pode ter fundamento quando o paciente necessita principalmente de companhia e auxílio pessoal.

A situação muda quando o profissional precisa administrar cuidados técnicos, manejar equipamentos, observar sinais clínicos ou responder a intercorrências.

Nesse caso, a operadora não deveria apenas alterar o nome do serviço e transferir as responsabilidades para alguém sem a mesma habilitação.

A necessidade de permanecer acompanhado durante todo o dia também não significa, por si só, necessidade de enfermagem 24 horas. O que define o nível de assistência são as atividades que precisam ser realizadas e os riscos envolvidos.

A família pode ser obrigada a assumir os cuidados?

O atendimento domiciliar normalmente envolve participação da família.

Os responsáveis podem auxiliar em atividades cotidianas, acompanhar orientações e comunicar alterações à equipe.

Isso não significa que os familiares sejam obrigados a substituir profissionais habilitados.

A internação domiciliar não pode ser utilizada como uma forma de transferir para dentro da residência todos os cuidados que anteriormente eram prestados pelo hospital.

A existência de parentes também não significa disponibilidade permanente.

Os familiares podem trabalhar, possuir limitações físicas, cuidar de outras pessoas ou não ter condições de permanecer acordados durante toda a noite.

Quando o plano nega o Home Care, é necessário verificar quais funções seriam assumidas pela família.

Se existem procedimentos técnicos, monitoramento clínico ou riscos que exigem resposta profissional, a simples presença de um parente pode não ser suficiente.

A família pode participar do tratamento, mas não deveria ser transformada em equipe de enfermagem para compensar uma estrutura negada pela operadora.

As terapias domiciliares precisam ser cobertas?

Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outros atendimentos podem integrar a estrutura do Home Care.

A cobertura depende da função da terapia e de sua relação com a internação domiciliar.

Uma fisioterapia respiratória pode ser necessária para prevenir complicações. A fonoaudiologia pode atuar sobre a deglutição ou a comunicação. A terapia ocupacional pode contribuir para a autonomia e para a adaptação funcional.

Quando esses serviços integram o tratamento que seria realizado no hospital, sua exclusão pode esvaziar a finalidade da internação domiciliar.

A situação pode ser diferente quando a terapia possui natureza ambulatorial e pode ser realizada com segurança fora da residência.

A ANS diferencia a internação domiciliar substitutiva do hospital da assistência domiciliar formada por serviços ambulatoriais programados. Essa distinção influencia a extensão da obrigação contratual.

Por isso, o direito ao Home Care não significa automaticamente que toda consulta ou terapia deva ocorrer dentro de casa.

É necessário compreender se o deslocamento é possível, se a modalidade ambulatorial é segura e qual função o atendimento exerce na estrutura domiciliar.

Equipamentos e insumos fazem parte do Home Care?

Quando a internação domiciliar substitui o hospital, os equipamentos e os insumos indispensáveis podem integrar a cobertura.

A estrutura pode incluir concentrador de oxigênio, aspirador, ventilador mecânico, bomba de infusão, cama hospitalar e materiais utilizados durante os procedimentos.

O STJ reconhece que o plano deve custear os insumos necessários para garantir a efetiva assistência na internação domiciliar, inclusive aqueles que seriam disponibilizados se o paciente permanecesse no hospital.

Isso não significa que todas as despesas da residência serão assumidas pela operadora.

Produtos de higiene comum, alimentação ordinária, energia elétrica, móveis domésticos e demais gastos pessoais podem apresentar enquadramento diferente.

A análise precisa separar o item necessário ao tratamento de saúde daquele que pertence à rotina da casa.

Também é possível existir negativa parcial quando o plano autoriza a equipe, mas recusa o equipamento sem o qual os profissionais não conseguem executar o atendimento.

Nesse caso, o Home Care pode existir apenas formalmente.