Receber a indicação de implante de marcapasso costuma provocar preocupação no paciente e em sua família.

A pessoa pode estar enfrentando episódios de tontura, desmaios, redução importante da frequência cardíaca, alterações da condução elétrica do coração ou outras condições que levaram o cardiologista a considerar necessária a estimulação cardíaca artificial.

Depois da indicação, surge uma expectativa compreensível de que o plano de saúde organize o procedimento.

Entretanto, alguns beneficiários recebem uma negativa.

A operadora pode afirmar que o paciente não atende à Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pode dizer que o modelo solicitado não possui cobertura.

Pode autorizar a cirurgia e negar o gerador ou os eletrodos.

Também pode existir divergência sobre o tipo de marcapasso, o fabricante, determinada característica tecnológica ou a necessidade de um dispositivo mais complexo.

Em outras situações, o problema aparece de maneira menos direta.

A autorização permanece em auditoria.

O hospital informa que aguarda liberação dos materiais.

A operadora afirma que existe outro equipamento disponível.

O médico considera que a alternativa apresentada não possui as características necessárias.

Enquanto essa discussão ocorre, o paciente permanece aguardando.

Existem ainda negativas fundamentadas em carência, doença preexistente, ausência de prestador na rede ou falta de enquadramento nos critérios estabelecidos pela ANS.

Por isso, a expressão “negativa de marcapasso” pode representar situações bastante diferentes.

Nem toda recusa será necessariamente indevida.

Entretanto, também não é correto afirmar genericamente que marcapasso não possui cobertura pelos planos de saúde.

O Rol da ANS atualmente contém diferentes procedimentos relacionados à estimulação cardíaca, inclusive implante de marca-passo bicameral, monocameral e multissítio, além da instalação de marca-passo temporário, recolocação de eletrodos e/ou gerador e retirada ou troca de gerador.

A análise precisa identificar exatamente qual dispositivo foi indicado, qual é a situação clínica do paciente, qual modalidade de plano foi contratada e qual justificativa foi apresentada pela operadora.

O que é um marcapasso?

O marcapasso é um dispositivo eletrônico utilizado para auxiliar no controle do ritmo cardíaco em determinadas alterações da condução elétrica do coração.

De forma simplificada, o sistema pode possuir um gerador e um ou mais eletrodos responsáveis por transmitir estímulos elétricos ao coração.

Existem diferentes formas de estimulação.

O dispositivo indicado depende da alteração cardíaca apresentada e do objetivo terapêutico.

Por isso, falar apenas em “marcapasso” pode ser insuficiente para compreender uma negativa.

O paciente pode ter recebido indicação de:

• marca-passo monocameral
• marca-passo bicameral
• marcapasso multissítio
• marca-passo temporário
• troca de gerador
• recolocação ou troca de eletrodos

ou outro dispositivo cardíaco eletrônico com finalidade diferente.

Essas modalidades não são necessariamente intercambiáveis.

Um dispositivo mais simples não deve ser tratado automaticamente como equivalente a outro apenas porque ambos estimulam o coração.

A indicação depende da situação clínica e das características da alteração cardíaca.

Marcapasso, desfibrilador e ressincronizador não são necessariamente o mesmo dispositivo

Essa diferenciação é importante porque as operadoras podem utilizar nomes semelhantes durante a autorização.

O Rol da ANS possui itens distintos para marcapasso, cardiodesfibrilador implantável — CDI — e cardiodesfibrilador multissítio — TRC-D.

Também possui item específico para marcapasso multissítio. Cada um pode estar associado a uma Diretriz de Utilização própria.

Portanto, uma negativa não deve ser analisada apenas pela palavra “dispositivo cardíaco”.

É necessário compreender qual equipamento foi efetivamente indicado.

Um marcapasso convencional destinado ao tratamento de determinada bradicardia possui finalidade diferente de um desfibrilador implantável utilizado em situações de risco relacionado a determinadas arritmias ventriculares.

Da mesma forma, a terapia de ressincronização cardíaca pode exigir um sistema com características diferentes das existentes em um marcapasso convencional.

Essa diferença pode modificar o enquadramento no Rol e os critérios de cobertura.

O implante de marcapasso está no Rol da ANS?

Sim.

Atualmente, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS contém diferentes procedimentos de implante e manutenção relacionados a marcapassos.

Entre eles estão:

• implante de marca-passo bicameral, com gerador e eletrodos atrial e ventricular
• implante de marca-passo monocameral, com gerador e eletrodo atrial ou ventricular
• implante de marcapasso multissítio, incluindo gerador e eletrodos
• instalação de marca-passo temporário
• instalação de marca-passo epimiocárdico temporário
• recolocação de eletrodos e/ou gerador
• remoção de cabo-eletrodo

e retirada do sistema ou troca de gerador.

O Rol estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos regulamentados — contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 — e dos contratos antigos que foram adaptados à Lei nº 9.656/1998, sempre de acordo com a segmentação assistencial contratada.

Portanto, uma negativa baseada apenas na afirmação genérica de que “marcapasso não está no Rol” pode não corresponder à regulamentação atual.

A verdadeira discussão pode estar em outro ponto.

Pode existir uma Diretriz de Utilização.

Pode haver divergência sobre o tipo do dispositivo.

Pode existir uma questão de carência.

Também pode ser solicitado um equipamento ou tecnologia diferente dos itens expressamente previstos.

É necessário identificar a causa real da recusa.

Os principais implantes possuem Diretrizes de Utilização

O fato de o procedimento aparecer no Rol não significa que todos os tipos de marcapasso possuam cobertura obrigatória em qualquer circunstância clínica.

Os implantes bicameral, monocameral e multissítio estão associados a Diretrizes de Utilização específicas.

Atualmente, o Rol relaciona o marca-passo bicameral à DUT nº 40, o monocameral à DUT nº 41 e o marcapasso multissítio à DUT nº 42.

As diretrizes não funcionam simplesmente como uma autorização para a operadora recusar.

Elas definem situações nas quais a cobertura obrigatória está estabelecida.

Por isso, quando o plano informa que “a DUT não foi cumprida”, é necessário compreender qual critério estaria ausente.

A frase genérica não explica adequadamente a decisão.

A DUT do marcapasso contempla diferentes alterações cardíacas

As Diretrizes de Utilização dos marcapassos convencionais possuem critérios relacionados a diferentes alterações da condução cardíaca.

Entre os contextos contemplados estão determinadas situações de doença do nó sinusal, bloqueios atrioventriculares, bloqueios intraventriculares, síndrome do seio carotídeo e algumas síncopes neuromediadas, desde que presentes as condições descritas pela ANS.

Por exemplo, a regulamentação relaciona determinadas hipóteses de doença do nó sinusal a bradicardia acompanhada de manifestações como síncope, pré-síncope, tontura, insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços.

Também existem critérios próprios para bloqueios atrioventriculares de diferentes graus e outras alterações de condução.

Isso significa que a operadora pode avaliar o enquadramento clínico.

Entretanto, essa avaliação precisa utilizar os critérios efetivamente previstos na diretriz e considerar a situação individual do paciente.

Não seria adequado simplesmente negar porque a frequência cardíaca não atingiu determinado número se a própria DUT admitir outra hipótese aplicável ao quadro.

“Não atende à DUT” precisa ser explicado

A negativa deve permitir que o paciente compreenda qual foi o problema identificado.

Se o plano afirma que o marcapasso bicameral não atende à DUT, é necessário saber se a divergência está relacionada:

• ao diagnóstico
• aos sintomas
• à característica do bloqueio cardíaco
• à reversibilidade da alteração
• à relação entre a bradicardia e os sintomas

ou a outro requisito específico.

Essas questões não são equivalentes.

Uma negativa baseada na ausência de sintomas possui fundamento diferente de uma recusa que considera a alteração cardíaca reversível.

Também pode existir discussão sobre o tipo de marcapasso indicado, e não sobre a necessidade de estimulação cardíaca em si.

A operadora pode reconhecer que algum dispositivo é necessário, mas entender que deveria ser monocameral em vez de bicameral.

Nesse caso, o problema não é propriamente “cobrir ou não cobrir um marcapasso”.

Existe uma divergência sobre qual sistema é adequado.

Marca-passo bicameral e monocameral possuem entradas próprias no Rol

O marca-passo bicameral utiliza estimulação relacionada às câmaras atrial e ventricular.

O próprio nome utilizado no Rol da ANS já inclui gerador, eletrodo atrial e eletrodo ventricular.

O monocameral, por sua vez, aparece no Rol com gerador e eletrodo atrial ou ventricular.

Essa descrição possui importância prática.

A operadora não deveria tratar o gerador e os eletrodos indicados como se fossem itens completamente independentes do procedimento.

Eles integram a própria nomenclatura da cobertura prevista.

Isso não significa que qualquer marca ou modelo solicitado será obrigatoriamente fornecido.

Entretanto, autorizar apenas o ato cirúrgico e excluir genericamente o gerador ou os eletrodos pode tornar o procedimento impossível de realizar.

O gerador não é um acessório dispensável do implante

O paciente pode receber uma autorização para “implante de marcapasso”, enquanto o hospital informa que o gerador ainda não foi liberado.

Essa situação pode gerar uma falsa impressão de que a cirurgia está autorizada.

Na prática, sem o dispositivo necessário, o procedimento não acontece.

A própria nomenclatura do Rol inclui expressamente o gerador nos implantes monocameral, bicameral e multissítio.

Por isso, uma autorização parcial precisa ser examinada pelo resultado concreto.

O plano pode ter aprovado um código administrativo e, ao mesmo tempo, mantido bloqueado o componente que viabiliza o tratamento.

Quando isso ocorre, a autorização formal pode não representar verdadeira garantia assistencial.

Os eletrodos também integram os procedimentos previstos no Rol

A mesma lógica se aplica aos eletrodos.

O Rol descreve expressamente os eletrodos dentro dos procedimentos de implante de marcapasso.

A quantidade e a configuração variam conforme o dispositivo.

Por isso, não é adequado autorizar um sistema e retirar arbitrariamente aquilo que permite sua estimulação.

Ao mesmo tempo, pode existir divergência técnica sobre determinado tipo de eletrodo.

A alternativa oferecida pelo plano pode ser compatível com a necessidade clínica.

Em outra situação, pode não possuir as características necessárias ao paciente.

A discussão precisa ser feita em torno da adequação técnica, e não apenas do preço.

A Lei dos Planos de Saúde diferencia dispositivos ligados e não ligados ao ato cirúrgico

A Lei nº 9.656/1998 permite a exclusão de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Essa redação é importante porque significa que o dispositivo necessário à própria execução de uma cirurgia possui tratamento diferente de um equipamento utilizado independentemente de procedimento cirúrgico.

O STJ também já destacou essa diferença ao explicar que materiais como marcapasso, stents, pinos ortopédicos e outras próteses necessárias para que o procedimento cirúrgico alcance sua finalidade estão relacionados à cobertura assistencial do ato cirúrgico.

Por isso, uma negativa que afirma simplesmente “o contrato não cobre próteses” pode exigir uma análise mais cuidadosa.

É preciso identificar se a cláusula se refere a dispositivo não relacionado a cirurgia ou se está sendo utilizada para retirar justamente o material implantável indispensável ao procedimento coberto.

Autorizar a cirurgia e negar o marcapasso pode esvaziar a cobertura

Em alguns casos, a operadora não nega a internação nem a atuação da equipe médica.

A recusa atinge especificamente o dispositivo.

Essa fragmentação pode tornar o procedimento inviável.

Seria pouco útil autorizar:

• centro cirúrgico
• internação
• anestesia
• honorários
• e demais estruturas

mas impedir a utilização do equipamento que constitui justamente a finalidade da cirurgia.

Por isso, cobertura do procedimento e cobertura do dispositivo precisam ser analisadas conjuntamente quando um depende do outro.

O STJ reconhece a relevância dessa ligação entre materiais implantáveis e o ato cirúrgico.

O plano não é necessariamente obrigado a fornecer qualquer marca escolhida

Existe uma diferença importante entre indicar as características necessárias do dispositivo e exigir determinada marca comercial sem justificativa técnica.

O médico assistente possui papel central na definição da necessidade clínica do implante e das características necessárias ao tratamento.

Entretanto, a cobertura do plano não significa necessariamente liberdade absoluta para impor determinado fabricante quando existe outro dispositivo tecnicamente equivalente.

O STJ já analisou controvérsia envolvendo materiais cirúrgicos e marca específica em procedimento cardíaco com instalação de marcapasso, reconhecendo que a escolha comercial e a adequação técnica precisam ser diferenciadas.

Portanto, uma negativa baseada exclusivamente na marca pode exigir análise.

Mas também não é correto afirmar que qualquer equipamento escolhido pelo médico deverá obrigatoriamente ser fornecido sem possibilidade de avaliação de equivalência.

Características técnicas não são a mesma coisa que preferência comercial

O dispositivo pode precisar possuir determinadas funções em razão do quadro do paciente.

Pode haver necessidade de configuração específica, compatibilidade com determinado tipo de estimulação ou outras características relacionadas ao tratamento.

Se a operadora oferece equipamento diferente, a pergunta principal é se ele atende às necessidades clínicas.

Uma alternativa mais barata não é necessariamente inadequada.

Da mesma forma, uma alternativa diferente não é automaticamente equivalente.

A análise precisa separar preço, marca e características técnicas.

Quando a divergência está apenas no logotipo do fabricante, a discussão possui uma natureza.

Quando está na capacidade do dispositivo de realizar a estimulação necessária, o problema é outro.

O plano pode negar um marcapasso mais complexo e oferecer outro?

Pode existir divergência sobre o tipo de dispositivo.

O médico pode indicar marcapasso bicameral.

A operadora pode entender que o monocameral seria suficiente.

Também pode existir indicação de sistema multissítio em paciente que já possui ou poderia utilizar marcapasso convencional.

Nesse cenário, a análise precisa considerar as Diretrizes de Utilização.

A ANS possui critérios diferentes para cada modalidade.

O marcapasso multissítio, por exemplo, possui DUT própria relacionada a determinadas situações de insuficiência cardíaca, função ventricular e características eletrocardiográficas, além de outros critérios clínicos.

Portanto, um sistema convencional não deve ser considerado automaticamente equivalente ao multissítio.

Também não se deve concluir que o mais complexo será sempre obrigatório.

É necessário compreender por que aquela tecnologia específica foi indicada.

Marcapasso multissítio possui critérios diferentes do convencional

A DUT nº 42 trata especificamente do marcapasso multissítio.

A cobertura obrigatória está relacionada a determinados pacientes com redução da fração de ejeção e outras condições previstas na diretriz, considerando aspectos como ritmo cardíaco, classe funcional, duração do QRS, tratamento clínico e necessidade de estimulação.

Isso significa que a negativa desse dispositivo precisa ser analisada de maneira diferente de uma recusa de marcapasso monocameral.

Não basta saber que o paciente “precisa de marcapasso”.

É necessário compreender qual tipo.

A operadora pode aceitar a necessidade de estimulação e discordar da ressincronização.

Nesse caso, a avaliação precisa se concentrar nos critérios específicos da DUT nº 42 e na situação clínica.

Ressincronizador e desfibrilador também precisam ser diferenciados

Alguns pacientes recebem indicação de dispositivos que combinam funções.

Pode existir terapia de ressincronização por marcapasso ou por equipamento que também possua função de desfibrilação.

O Rol diferencia o marcapasso multissítio do cardiodesfibrilador multissítio TRC-D.

Essa distinção importa porque cada equipamento está associado a condições próprias de cobertura.

A operadora não deve analisar um dispositivo utilizando a diretriz destinada a outro.

Da mesma forma, o beneficiário não deve presumir que a cobertura de um marcapasso convencional significa automaticamente cobertura de qualquer dispositivo cardíaco implantável.

Marca-passo temporário também está previsto

O Rol da ANS inclui a instalação de marca-passo temporário e de marca-passo epimiocárdico temporário.

Esses procedimentos aparecem separadamente dos implantes definitivos e não estão indicados no Anexo I com as mesmas DUTs dos sistemas monocameral, bicameral e multissítio.

O marcapasso temporário pode ser utilizado dentro de contextos assistenciais diferentes do implante definitivo.

Por isso, uma autorização de dispositivo temporário não significa necessariamente que a discussão sobre o implante definitivo esteja encerrada.

Também pode ocorrer de o paciente receber estimulação temporária enquanto a necessidade de um sistema definitivo é avaliada.

As duas coberturas precisam ser analisadas conforme suas finalidades.

Utilizar um marcapasso temporário não elimina automaticamente a necessidade do definitivo

A operadora pode sustentar que o paciente já possui estimulação temporária.

Entretanto, esse fato não responde sozinho à indicação do dispositivo definitivo.

O tratamento temporário e o permanente possuem finalidades e durações diferentes.

Se a equipe responsável conclui que existe indicação de implante definitivo e o caso se enquadra na cobertura aplicável, a existência de uma solução transitória não deveria ser usada indefinidamente para impedir o tratamento definitivo.

Ao mesmo tempo, pode existir situação em que a condição cardíaca é reversível e o implante permanente ainda não está indicado.

A análise clínica é essencial.

Troca de gerador também aparece no Rol

O marcapasso não necessariamente permanece com o mesmo gerador durante toda a vida do paciente.

Pode surgir necessidade de substituição.

O Rol da ANS contém procedimento de retirada do sistema ou troca de gerador e também prevê recolocação de eletrodos e/ou gerador com ou sem troca de unidades.

Por isso, uma negativa não deve ser analisada apenas quando se trata do primeiro implante.

Também podem existir conflitos relacionados à manutenção de um sistema já implantado.

A operadora pode autorizar acompanhamento, mas negar a troca necessária.

Pode existir discussão sobre o modelo do novo gerador.

Também pode haver divergência sobre a necessidade de substituir eletrodos juntamente com o equipamento.

Essas situações exigem avaliação diferente de uma primeira implantação.

A troca da bateria não significa simplesmente comprar uma pilha

Em linguagem cotidiana, muitas pessoas dizem que precisam “trocar a bateria” do marcapasso.

Na prática assistencial, a substituição normalmente está relacionada ao gerador do dispositivo.

O Rol prevê procedimentos específicos relacionados à troca desse componente.

Por isso, a operadora não deveria tratar a substituição necessária como se fosse mera manutenção pessoal de equipamento sem relação com assistência médica.

Existe um procedimento médico associado à troca.

Naturalmente, a indicação precisa ser avaliada dentro das condições clínicas e da cobertura contratada.

Problemas com eletrodos também podem exigir novo procedimento

Os eletrodos integram o sistema de estimulação.

Podem existir situações em que seja necessária recolocação, substituição ou retirada.

O Rol contém procedimentos relacionados à recolocação de eletrodos e à remoção de cabo-eletrodo de marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável.

Portanto, o beneficiário que já possui marcapasso pode enfrentar uma negativa relacionada não ao gerador, mas a outro componente.

A existência do implante anterior não significa que todo procedimento futuro será automaticamente autorizado.

É necessário compreender qual problema ocorreu e qual intervenção foi indicada.

Entretanto, também não é correto tratar esses componentes como se não possuíssem qualquer previsão assistencial.

“O plano já pagou o primeiro marcapasso” não é justificativa suficiente para negar uma troca

A cobertura de um implante anterior não elimina automaticamente a possibilidade de nova intervenção.

Dispositivos podem precisar ser substituídos.

Eletrodos podem exigir correção.

A condição cardíaca pode evoluir e levar à indicação de outro tipo de sistema.

Por isso, cada procedimento precisa ser analisado segundo sua necessidade atual.

A operadora não deveria negar simplesmente porque já custeou um dispositivo no passado.

Também não significa que toda atualização tecnológica será obrigatória.

É necessário diferenciar substituição clinicamente necessária de mera preferência por equipamento mais recente.

Evolução da doença pode levar à indicação de outro dispositivo

Um paciente pode ter utilizado marcapasso convencional durante anos e posteriormente desenvolver uma condição que leve o médico a indicar outro sistema.

Pode surgir discussão sobre marcapasso multissítio ou dispositivo com outra função.

A nova indicação não deve ser recusada apenas porque existe um aparelho previamente implantado.

Ao mesmo tempo, o fato de o equipamento atual ser antigo não cria, sozinho, direito a substituição por tecnologia mais moderna.

A questão está na necessidade clínica e no enquadramento da nova indicação nas regras aplicáveis.

A operadora pode alegar que o paciente não apresenta sintomas suficientes

Algumas hipóteses das DUTs relacionam a cobertura a manifestações clínicas específicas.

Por isso, a operadora pode afirmar que não existe síncope, pré-síncope, tontura ou outro sintoma necessário naquela hipótese.

Essa análise precisa ser feita com precisão.

A própria diretriz também contempla, em determinadas alterações de condução, situações assintomáticas com critérios objetivos específicos.

Portanto, a ausência de desmaio não significa automaticamente que nunca existe cobertura.

Tudo depende da alteração cardíaca e do item da DUT aplicável.

Esse é um exemplo claro de como uma negativa resumida pode produzir conclusão errada.

A presença de sintomas também não garante automaticamente qualquer modelo

O raciocínio inverso igualmente precisa ser evitado.

Ter tontura, desmaios ou frequência cardíaca baixa não significa automaticamente que qualquer marcapasso indicado estará dentro da cobertura obrigatória.

É necessário identificar a causa desses sintomas.

A DUT relaciona determinadas manifestações a alterações cardíacas específicas.

Uma síncope pode possuir diferentes origens.

A cobertura não deve ser definida apenas pelo sintoma isolado.

Por isso, a avaliação precisa integrar o diagnóstico, a indicação e os critérios da regulamentação.

Doença do nó sinusal é uma das situações previstas

As DUTs dos marcapassos convencionais contemplam determinadas situações relacionadas à doença do nó sinusal.

Entre os cenários previstos estão hipóteses de bradicardia relacionada a sintomas e incompetência cronotrópica, entre outras condições descritas pela regulamentação.

Isso significa que uma negativa pode exigir análise quando a operadora afirma genericamente que “bradicardia não possui indicação de marcapasso”.

A questão não é a existência isolada de uma frequência cardíaca reduzida.

É saber se aquela condição se enquadra nos parâmetros clínicos previstos.

Bloqueios atrioventriculares também aparecem nas Diretrizes de Utilização

Os bloqueios atrioventriculares — frequentemente mencionados pela sigla BAV — também estão contemplados nas DUTs em diferentes circunstâncias.

A regulamentação diferencia bloqueios de primeiro, segundo e terceiro graus e estabelece hipóteses específicas de cobertura.

Portanto, uma negativa baseada simplesmente na afirmação de que “o bloqueio ainda não é grave o suficiente” precisa ser compreendida dentro do critério aplicado.

Pode existir um enquadramento relacionado aos sintomas.

Em outros casos, a própria diretriz contempla determinadas situações mesmo sem sintomatologia.

A análise exige precisão.

Bloqueio após cirurgia cardíaca ou infarto também pode integrar a DUT

As Diretrizes de Utilização incluem situações relacionadas à persistência de determinados bloqueios após cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio, dentro das condições nela especificadas.

Isso pode ser relevante para pacientes que recebem indicação de marcapasso durante uma internação decorrente de outro problema cardíaco.

Nesse contexto, a discussão sobre cobertura pode ocorrer enquanto a pessoa ainda está hospitalizada.

A avaliação da urgência e do momento assistencial assume importância ainda maior.

Carência pode ser utilizada como motivo da negativa?

Pode existir carência regularmente aplicável ao contrato.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece limites máximos de 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência, além de regra específica para parto a termo.

Por isso, um implante eletivo solicitado durante período válido de carência pode receber tratamento diferente daquele indicado em uma situação caracterizada como urgência ou emergência após o prazo legal correspondente.

Entretanto, a operadora não deve simplesmente utilizar a palavra “carência”.

É necessário compreender se o período realmente existe, quando começou e se alguma condição da contratação afastou ou modificou sua aplicação.

Portabilidade, modalidades coletivas e outras situações podem influenciar a contagem.

Necessidade de marcapasso não significa automaticamente emergência

Esse ponto precisa ser tratado com responsabilidade.

O marcapasso pode ser indicado em diferentes situações.

Algumas apresentam risco imediato e exigem atendimento rápido.

Outras permitem programação do implante.

Portanto, o simples fato de existir uma indicação não transforma todo procedimento em emergência.

Por outro lado, a operadora também não deve classificar administrativamente como eletivo um quadro que, clinicamente, apresenta risco relevante apenas para ampliar o período de espera ou aplicar determinada limitação.

A situação deve ser analisada conforme a condição real do paciente.

Em situações urgentes, a demora pode assumir especial gravidade

Existem quadros de alterações do ritmo cardíaco nos quais a necessidade do implante está relacionada a risco clínico importante.

O STJ já analisou caso no qual a cirurgia para colocação de marcapasso havia sido indevidamente recusada e a arritmia apresentava risco de morte, reconhecendo a relevância da urgência no contexto daquele paciente.

Essa decisão não significa que toda negativa de marcapasso terá as mesmas consequências.

Ela demonstra que a situação clínica interfere profundamente na análise.

Uma cirurgia eletiva e uma intervenção necessária diante de risco imediato não devem ser tratadas da mesma maneira.

A demora na auditoria pode funcionar como negativa indireta

A operadora pode não dizer expressamente que o marcapasso foi negado.

O pedido permanece “em análise”.

O hospital aguarda o gerador.

A auditoria ainda discute o modelo.

O fornecedor não recebe liberação.

Nenhum prazo concreto é apresentado.

Para o paciente, o resultado é que o procedimento não acontece.

Quando essa demora ultrapassa um período compatível com a necessidade clínica, pode existir uma falha assistencial mesmo sem uma carta formal de negativa.

A análise precisa observar o que aconteceu na prática.

Divergência sobre o modelo pode ser uma questão técnica real

Nem toda demora relacionada ao equipamento significa tentativa abusiva de economizar.

Pode existir verdadeira divergência sobre qual dispositivo é adequado.

O médico pode considerar necessário um sistema bicameral.

A auditoria pode entender que o monocameral atende à condição.

Também pode haver discussão sobre modulação de frequência, ressincronização ou outras características.

Esses conflitos precisam ser tratados como divergências técnico-assistenciais.

A resposta não deve se limitar à frase “modelo não autorizado”.

É necessário compreender qual alternativa foi apresentada e por que ela seria considerada adequada.

A operadora não deve escolher o dispositivo apenas pelo menor preço

O custo é um elemento administrativo relevante para qualquer empresa.

Entretanto, ele não substitui a necessidade clínica.

Quando dois dispositivos possuem características efetivamente equivalentes, pode existir espaço para escolha dentro da organização contratual.

A situação muda quando a alternativa mais barata não atende às características necessárias ao tratamento.

Nesse cenário, o preço não deveria prevalecer sobre a finalidade assistencial.

Ao mesmo tempo, a indicação do equipamento mais caro também não cria automaticamente cobertura se existe alternativa tecnicamente equivalente.

O ponto central é a adequação.

Marcapasso de marca diferente pode ser equivalente

A operadora pode oferecer dispositivo de fabricante diferente daquele inicialmente indicado.

Essa substituição não será necessariamente irregular.

O equipamento pode possuir as mesmas características técnicas necessárias ao paciente.

A discussão precisa evitar transformar marca comercial em sinônimo de qualidade clínica.

Entretanto, se o dispositivo alternativo não possui determinada característica indispensável, a diferença deixa de ser meramente comercial.

Por isso, a análise deve comparar funções e especificações relevantes, e não apenas fabricante e preço.

A ausência de determinada marca na tabela da operadora não encerra a discussão

Pode ocorrer de a empresa afirmar:

“Esse modelo não está padronizado.”

“Essa marca não é fornecida.”

“Somente trabalhamos com outro fabricante.”

Essas frases não são suficientes para resolver a questão quando existe divergência sobre a adequação técnica.

Se outro equipamento realmente atende às mesmas características, a substituição pode ser possível.

Se não atende, a padronização administrativa não deveria superar automaticamente a necessidade clínica.

A operadora precisa demonstrar uma solução assistencial, não apenas informar sua relação comercial de fornecedores.

A indicação de um fornecedor exclusivo também merece cautela

O lado contrário também precisa ser considerado.

O médico pode indicar um equipamento de uma única empresa.

Entretanto, a cobertura assistencial não significa necessariamente que o plano esteja obrigado a contratar exclusivamente aquele fornecedor.

O STJ já reconheceu, em discussões envolvendo materiais cirúrgicos, a necessidade de distinguir indicação das características técnicas de imposição de marca comercial específica.

Por isso, a análise precisa verificar se existe justificativa relacionada ao paciente ou apenas preferência comercial.

Essa postura evita tanto a substituição inadequada pelo plano quanto a imposição injustificada de um produto específico.

Falta de prestador credenciado não significa falta de cobertura

O plano pode reconhecer que o marcapasso é coberto e, ao mesmo tempo, informar que não possui hospital ou equipe disponível.

Essas são questões diferentes.

Uma coisa é o procedimento estar excluído.

Outra é a rede não conseguir realizá-lo.

O Rol estabelece a cobertura mínima obrigatória conforme a modalidade contratada.

Quando o atendimento possui cobertura, a organização da rede não deveria ser utilizada simplesmente para deixar o beneficiário sem solução.

A operadora precisa disponibilizar assistência compatível com sua obrigação.

O hospital indicado precisa conseguir realizar o implante

Uma lista de hospitais não resolve o problema quando nenhum possui equipe disponível ou realiza o procedimento solicitado.

O beneficiário pode entrar em contato com o estabelecimento indicado e descobrir que:

• o plano não é aceito para aquele procedimento
• não existe equipe de estimulação cardíaca disponível
• o hospital não trabalha com o dispositivo autorizado

ou o agendamento não pode ser realizado.

Nesse cenário, a alternativa existe apenas formalmente.

A cobertura precisa funcionar na prática.

O plano não garante necessariamente o hospital escolhido

A existência de cobertura para marcapasso não significa, em regra, que o beneficiário possa escolher qualquer hospital particular e exigir que a operadora arque integralmente com todos os custos.

Pode existir prestador credenciado capaz de realizar o procedimento.

A situação muda quando a cobertura é indevidamente recusada, existe urgência ou a rede não oferece alternativa efetiva.

Em caso analisado pelo STJ envolvendo cirurgia urgente para colocação de marcapasso realizada fora da rede após negativa indevida, o tribunal reconheceu o direito ao ressarcimento, embora tenha limitado os valores às condições examinadas naquela contratação.

Esse precedente não deve ser transformado em regra de reembolso integral para qualquer situação.

Ele demonstra a importância de considerar a negativa, a urgência e a disponibilidade real da rede.

Doença preexistente pode aparecer como justificativa

Alguns beneficiários recebem negativa porque a operadora considera que a doença cardíaca já existia antes da contratação.

A existência de condição anterior não significa automaticamente que qualquer atendimento possa ser recusado.

A Lei dos Planos de Saúde possui regras próprias sobre doenças e lesões preexistentes e cobertura parcial temporária.

Por isso, a expressão “doença preexistente” precisa ser analisada dentro da contratação e das condições aplicáveis.

Também é necessário diferenciar uma limitação temporária regularmente existente de uma negativa genérica de toda assistência cardíaca.

O fato de uma pessoa possuir doença cardíaca anterior não autoriza o plano a ignorar indefinidamente todas as necessidades relacionadas ao coração.

Carência e cobertura parcial temporária não são a mesma coisa

Esses conceitos podem aparecer misturados nas respostas das operadoras.

Carência é um período de espera para determinadas coberturas.

A cobertura parcial temporária está relacionada a situações específicas de doença ou lesão preexistente dentro das regras da contratação.

Por isso, a justificativa precisa ser precisa.

O plano não deve simplesmente mencionar os dois conceitos como se fossem equivalentes.

A razão efetivamente utilizada pode modificar a análise da negativa do marcapasso.

Plano ambulatorial e plano hospitalar possuem coberturas diferentes

Os implantes de marcapasso bicameral, monocameral e multissítio aparecem no Rol associados às segmentações hospitalares com ou sem obstetrícia e ao plano referência.

Isso é importante porque um procedimento cirúrgico com implante hospitalar não deve ser analisado da mesma forma em qualquer modalidade contratual.

Um plano exclusivamente ambulatorial possui extensão assistencial distinta de um produto hospitalar.

Portanto, antes de afirmar que a negativa é incorreta, é necessário identificar a segmentação.

A existência do procedimento no Rol não elimina as diferenças entre as modalidades.

O plano pode autorizar um marcapasso diferente do solicitado

Essa situação merece uma análise própria.

A operadora pode reconhecer a doença e a necessidade de implante, mas autorizar um sistema diferente.

Pode liberar monocameral no lugar de bicameral.

Pode recusar o multissítio e oferecer marcapasso convencional.

Também pode autorizar determinado gerador com características diferentes.

A questão passa a ser a equivalência clínica.

Se a alternativa possui capacidade adequada para tratar a condição, a divergência pode não representar uma negativa integral de cobertura.

Se a substituição compromete a finalidade terapêutica, a situação muda.

Mais tecnologia não significa automaticamente mais cobertura

Alguns dispositivos possuem recursos adicionais.

Eles podem oferecer características consideradas úteis em determinadas situações.

Entretanto, o simples fato de um modelo ser mais moderno não significa que o plano precise obrigatoriamente fornecê-lo.

A cobertura deve ser relacionada à necessidade clínica e às regras aplicáveis.

Um equipamento tecnicamente mais sofisticado pode não produzir benefício necessário para determinado paciente.

Em outra pessoa, aquele recurso pode ser justamente a razão médica da indicação.

Por isso, a análise não deve ser feita por uma hierarquia comercial de “melhor” ou “pior”.

Ela deve considerar adequação.

O marcapasso convencional não deve ser confundido com tecnologias mais recentes

A evolução tecnológica cria novos dispositivos e novas formas de estimulação.

Nem toda inovação recebe automaticamente o mesmo enquadramento do marcapasso convencional previsto no Rol.

Pode existir tecnologia cuja nomenclatura, forma de implantação ou indicação seja diferente.

Nesses casos, a discussão pode envolver cobertura extra-Rol ou interpretação sobre correspondência com procedimento já previsto.

Por isso, é importante identificar exatamente qual dispositivo foi solicitado.

A frase “meu plano negou marcapasso” pode esconder uma discussão muito mais específica sobre determinada tecnologia.

Procedimento fora do Rol e modelo diferente são questões distintas

A operadora pode afirmar que o “modelo” solicitado não está no Rol.

Entretanto, o Rol normalmente descreve procedimentos e coberturas assistenciais, e não funciona simplesmente como catálogo comercial de cada fabricante existente no mercado.

O fato de determinada marca ou referência comercial não aparecer nominalmente não significa, por si só, que o procedimento esteja excluído.

É necessário compreender se o dispositivo corresponde ao procedimento coberto e às características necessárias.

Por outro lado, uma tecnologia substancialmente diferente não se torna automaticamente coberta apenas porque também é chamada de marcapasso.

A análise precisa ir além do nome comercial.

A negativa não deve ser fundamentada apenas no alto custo

Marcapassos e outros dispositivos cardíacos implantáveis podem representar custos relevantes.

Entretanto, o valor econômico não define sozinho a extensão da cobertura.

Se o procedimento e os componentes integram a obrigação assistencial nas condições aplicáveis, a operadora não deve simplesmente afastá-los porque são caros.

Do mesmo modo, o preço elevado não cria um direito automático quando não existe enquadramento.

A questão precisa ser resolvida pelas regras do contrato, do Rol e da necessidade assistencial.

Idade avançada não é justificativa automática para recusa

Muitos pacientes que recebem indicação de marcapasso são idosos.

A idade, isoladamente, não significa que o procedimento deixe de possuir cobertura.

A análise precisa observar a indicação médica e os critérios regulatórios aplicáveis.

Também não seria adequado presumir que todo idoso necessita do dispositivo apenas por apresentar frequência cardíaca mais baixa.

A decisão continua sendo clínica.

O plano deve avaliar a cobertura sem utilizar a idade como substituto da análise médica.

A existência de outras doenças também não elimina automaticamente a indicação

O paciente pode possuir insuficiência cardíaca, diabetes, doença renal, histórico de infarto ou outras condições.

Essas comorbidades podem influenciar o planejamento do procedimento.

Entretanto, não representam, por si só, motivo genérico para excluir o marcapasso.

A decisão depende da condição cardíaca e dos riscos e benefícios avaliados pela equipe responsável.

A operadora não deve selecionar apenas um diagnóstico para negar um procedimento sem considerar o contexto completo.

Negativa durante internação possui impacto especialmente relevante

Pode acontecer de a necessidade do marcapasso surgir enquanto o paciente já está internado.

Uma alteração cardíaca pode ser identificada durante investigação ou depois de outro procedimento.

Nesse momento, uma demora administrativa pode prolongar a internação ou impedir a continuidade do planejamento assistencial.

A situação precisa ser diferenciada de um implante eletivo solicitado para data futura.

O tempo da autorização deve acompanhar a necessidade clínica.

Quando existe risco imediato, a análise não deveria seguir o mesmo fluxo burocrático destinado a uma situação programável.

A autorização parcial pode aparecer de várias formas

O plano pode:

• autorizar o implante e negar o gerador
• autorizar gerador e negar determinado eletrodo
• liberar um modelo diferente
• aprovar a cirurgia sem hospital disponível
• reconhecer a cobertura e não concluir a compra do material

ou autorizar apenas um dispositivo temporário.

Todas essas situações precisam ser avaliadas pelo resultado prático.

Se o paciente continua sem conseguir realizar o tratamento indicado, existe um problema assistencial que não desaparece apenas porque algum código recebeu aprovação.

A negociação entre hospital e operadora não deveria deixar o paciente indefinidamente esperando

Dispositivos cardíacos podem envolver discussões comerciais entre hospital, fornecedor e operadora.

Pode haver divergência de preço ou disponibilidade.

Essas questões fazem parte da estrutura necessária para a realização do tratamento.

Quando existe cobertura, o beneficiário não deveria ser transformado em intermediário entre empresas.

O paciente não possui condições de negociar tecnicamente gerador, eletrodos, fornecimento e faturamento.

A organização dessa relação pertence aos participantes profissionais da assistência.

Auditoria médica pode existir sem que a negativa seja abusiva

A operadora pode avaliar a indicação e o enquadramento na DUT.

Isso faz parte dos mecanismos de regulação assistencial.

Uma avaliação técnica, por si só, não representa recusa indevida.

O problema aparece quando a auditoria utiliza critérios inexistentes, ignora informações clínicas relevantes ou permanece sem conclusão.

Também pode haver uma divergência legítima entre profissionais sobre o tipo de dispositivo.

Essa situação precisa ser analisada como conflito técnico, e não como simples burocracia.

A indicação do cardiologista possui importância central

O médico responsável acompanha a condição do paciente e explica por que determinado dispositivo foi indicado.

Sua avaliação possui relevância fundamental.

Entretanto, a indicação médica precisa ser considerada juntamente com o Rol e as Diretrizes de Utilização quando elas existem.

Isso significa que não é adequado afirmar que “se o médico pediu, o plano sempre precisa cobrir qualquer aparelho”.

Também não é correto afirmar que a operadora pode substituir livremente a decisão clínica.

O ponto central é verificar se o procedimento está abrangido e se o equipamento oferecido preserva a finalidade terapêutica.

Nem toda negativa de marcapasso é abusiva

Pode existir carência válida.

A segmentação contratada pode não contemplar determinada internação.

Os critérios da DUT podem realmente não estar preenchidos.

Pode haver tecnologia diferente daquela incorporada ao Rol.

Também pode existir alternativa tecnicamente equivalente à marca solicitada.

Por isso, não é responsável afirmar que toda recusa será ilegal.

Entretanto, a negativa merece atenção quando a operadora:

• afirma genericamente que marcapasso não está no Rol
• ignora uma hipótese prevista na DUT
• cria requisito diferente daquele estabelecido pela ANS
• autoriza a cirurgia e recusa gerador ou eletrodos indispensáveis
• oferece dispositivo que não possui as características necessárias
• utiliza apenas o preço como justificativa
• permanece indefinidamente em auditoria
• não oferece prestador capaz de realizar o implante

ou apresenta razões contraditórias.

A negativa pode envolver mais de uma questão ao mesmo tempo

Um caso pode começar com alegação de DUT e terminar em problema de material.

Outro pode envolver simultaneamente carência e urgência.

Também pode existir cobertura reconhecida, mas ausência de hospital disponível.

Por isso, a análise não deve ficar presa à primeira frase apresentada pela operadora.

É necessário compreender toda a sequência da autorização.

O verdadeiro obstáculo pode estar em etapa diferente daquela inicialmente informada ao paciente.

Quando uma negativa de marcapasso pode exigir análise jurídica especializada?

Uma avaliação individualizada pode ser especialmente relevante quando:

o cardiologista indica marcapasso e a operadora afirma que o procedimento não possui cobertura;

• o plano informa que a DUT não foi cumprida sem esclarecer qual requisito
• existe divergência sobre marcapasso monocameral ou bicameral
• é indicado marcapasso multissítio e a operadora autoriza apenas dispositivo convencional
• a cirurgia é aprovada, mas o gerador permanece negado
• os eletrodos necessários não são autorizados
• o plano oferece material que não possui as características técnicas indicadas
• a negativa está baseada apenas na marca comercial
• a operadora alega carência em situação que possui características de urgência
• existe discussão sobre cobertura parcial temporária
• o paciente já está internado e a autorização não é concluída
• a troca do gerador é recusada
• a substituição ou recolocação de eletrodos não é autorizada
• a rede não possui equipe ou hospital capaz de realizar o procedimento

ou a solicitação permanece indefinidamente em auditoria.

Essas situações não significam que o plano será necessariamente obrigado a fornecer exatamente o dispositivo inicialmente solicitado.

Elas indicam aspectos que precisam ser avaliados para compreender a regularidade da negativa.

O primeiro passo da análise jurídica é identificar qual marcapasso foi indicado

A palavra “marcapasso” é ampla.

A cobertura pode envolver:

• monocameral
• bicameral
• multissítio
• temporário
• troca de gerador
• troca de eletrodos

ou sistema com características diferentes.

Cada situação possui um enquadramento próprio.

Identificar o dispositivo evita analisar uma negativa com a diretriz errada.

Também permite compreender se a controvérsia realmente envolve cobertura ou apenas marca e características técnicas.

Depois, é necessário identificar a verdadeira justificativa da operadora

A negativa pode estar baseada em:

Rol da ANS;

Diretriz de Utilização;

• carência
• cobertura parcial temporária
• segmentação
• marca do dispositivo
• características do equipamento
• ausência de prestador

ou divergência médica.

Esses fundamentos possuem consequências diferentes.

A expressão genérica “procedimento não autorizado” não é suficiente para compreender o problema.

A análise especializada busca justamente identificar qual regra foi aplicada e se ela corresponde ao caso.

Gerador, eletrodos e cirurgia precisam ser analisados como parte de uma mesma assistência

O implante não é apenas o ato de inserir o dispositivo.

Existe um conjunto assistencial.

O gerador, os eletrodos, a equipe e a estrutura hospitalar precisam funcionar de maneira integrada.

Por isso, uma negativa parcial pode produzir o mesmo resultado de uma recusa completa.

O fato de a operadora autorizar a internação não resolve a situação quando o marcapasso não é disponibilizado.

Da mesma forma, autorizar o gerador não basta quando o componente necessário à implantação permanece recusado.

A cobertura precisa existir na prática

O beneficiário não contrata um plano para receber apenas números de protocolos e autorizações administrativas.

O objetivo é acessar a assistência quando ela é necessária.

Por isso, o procedimento precisa chegar à etapa de realização.

Quando existe cobertura obrigatória e a indicação se enquadra nas condições aplicáveis, discussões internas não deveriam deixar o paciente indefinidamente sem tratamento.

Isso não elimina o direito da operadora de analisar tecnicamente a solicitação.

Significa que essa análise precisa produzir uma resposta e uma solução compatíveis com a necessidade assistencial.

Orientação jurídica não significa promessa de autorização

Uma atuação responsável precisa reconhecer que existem diferentes cenários.

Pode haver cobertura clara.

Pode existir divergência real sobre a DUT.

Também pode ocorrer de determinado modelo não ser necessário ou de a operadora oferecer alternativa equivalente.

Por isso, não é adequado prometer que qualquer negativa de marcapasso será revertida.

Também não se deve aceitar a recusa apenas porque a resposta utiliza termos técnicos.

A segurança está em comparar a indicação médica com a modalidade contratada, o Rol da ANS, a Diretriz de Utilização e a justificativa apresentada pelo plano.

Negativa de marcapasso exige atenção ao tempo clínico

Em algumas situações, o implante é programável.

Em outras, a necessidade pode estar relacionada a risco importante.

Essa diferença influencia profundamente a análise.

Uma demora administrativa tolerável em um contexto eletivo pode ser incompatível com paciente internado ou com alteração cardíaca de maior gravidade.

O STJ já reconheceu, em caso concreto de negativa de cirurgia para colocação de marcapasso, a relevância da urgência quando o quadro de arritmia envolvia risco de morte.

Por isso, o tempo não deve ser analisado apenas pelo calendário administrativo da operadora.

Ele precisa ser relacionado à situação clínica.

A negativa precisa ser compreendida antes de ser considerada definitiva

O fato de o plano informar que o marcapasso não foi autorizado não significa, por si só, que a decisão esteja correta.

Também não significa automaticamente que ela seja abusiva.

É necessário compreender:

• qual dispositivo foi indicado
• qual condição cardíaca está sendo tratada
• qual é a segmentação do plano
• se existe Diretriz de Utilização
• qual critério teria sido descumprido
• se o gerador e os eletrodos foram incluídos
• se existe divergência apenas sobre fabricante
• se há prestador disponível
• se existe carência

e qual é a necessidade temporal do procedimento.

Essas informações permitem diferenciar uma limitação legítima de uma negativa que pode ter interpretado inadequadamente a cobertura.

A partir dessa base, é possível aprofundar as principais formas de negativa, as diferenças entre marcapasso monocameral, bicameral e multissítio, a cobertura de geradores e eletrodos, as divergências relacionadas a marcas e materiais, a troca do dispositivo e as situações em que a demora da operadora pode comprometer a assistência cardíaca.

A DUT precisa ser aplicada ao tipo correto de marcapasso

Uma das justificativas mais frequentes para negar o implante é a afirmação de que o paciente “não atende à Diretriz de Utilização”.

Essa resposta precisa ser analisada com cuidado porque a ANS possui diretrizes diferentes para os principais tipos de marcapasso.

O implante bicameral está relacionado à DUT nº 40.

O implante monocameral está relacionado à DUT nº 41.

Já o marcapasso multissítio possui critérios próprios na DUT nº 42. O próprio Rol distingue esses procedimentos e inclui gerador e eletrodos em sua descrição.

Portanto, a operadora não deve analisar um dispositivo com a diretriz destinada a outro.

Também não basta informar genericamente que “a DUT não foi cumprida”.

É necessário compreender qual dispositivo foi indicado e qual requisito específico teria sido considerado ausente.

Essa distinção pode modificar completamente a análise da negativa.

DUT 40: implante de marcapasso bicameral

O marcapasso bicameral utiliza gerador e eletrodos relacionados às câmaras atrial e ventricular.

A atual DUT nº 40 contempla diferentes situações clínicas relacionadas à necessidade de estimulação cardíaca.

Entre elas aparecem determinadas hipóteses de doença do nó sinusal, bloqueios atrioventriculares, bloqueios intraventriculares e síncopes neuromediadas, de acordo com os critérios específicos definidos pela ANS.

Isso demonstra que a cobertura não depende simplesmente da existência de “batimento baixo”.

A avaliação pode envolver a relação entre a alteração do ritmo e manifestações clínicas como síncope, pré-síncope, tontura, intolerância aos esforços ou insuficiência cardíaca.

Também existem situações objetivas previstas para determinadas alterações de condução.

Por isso, uma negativa que afirma apenas que “o paciente não apresenta sintomas suficientes” pode exigir comparação com a hipótese específica da diretriz.

A ausência de determinado sintoma não exclui automaticamente todas as outras possibilidades previstas.

A DUT não deve ser resumida a um único número de frequência cardíaca

Uma operadora pode concentrar sua negativa em um valor isolado.

Por exemplo, pode afirmar que a frequência cardíaca não está suficientemente baixa.

Entretanto, as Diretrizes de Utilização relacionadas a marcapasso contemplam diferentes condições e não podem ser reduzidas a um único parâmetro.

A relação entre bradicardia, sintomas, doença do sistema de condução e outras características possui importância.

Isso não significa que qualquer redução da frequência cardíaca gere cobertura obrigatória.

Significa apenas que a avaliação precisa considerar a hipótese completa prevista pela ANS.

Uma resposta baseada somente em um número, sem relacioná-lo à situação clínica e à diretriz correspondente, pode deixar de explicar adequadamente a negativa.

Doença do nó sinusal pode justificar cobertura em hipóteses específicas

A doença do nó sinusal é uma das condições contempladas nas DUTs dos marcapassos convencionais.

Na regulamentação atual, aparecem situações envolvendo bradicardia espontânea, irreversível ou relacionada a medicamentos necessários, associada a manifestações clínicas documentadas, além de outros critérios relacionados à incapacidade de aumentar adequadamente a frequência durante esforço.

Isso demonstra que a operadora precisa compreender a relação entre o ritmo cardíaco e os sintomas.

Uma pessoa pode apresentar tonturas ou desmaios por diversas causas.

A existência desses sintomas, isoladamente, não garante cobertura.

Da mesma maneira, a operadora não deve desconsiderar a indicação apenas porque existe outra possível causa sem analisar adequadamente a relação estabelecida pelo quadro clínico.

Bloqueios atrioventriculares possuem diferentes graus e situações

Outra situação frequentemente relacionada à indicação de marcapasso envolve os bloqueios atrioventriculares.

Eles podem apresentar características e gravidades diferentes.

A regulamentação não trata todos os bloqueios como se fossem iguais.

Por isso, a negativa precisa identificar qual alteração foi diagnosticada e qual critério da DUT estaria sendo aplicado.

Pode existir diferença entre:

• bloqueio transitório
• alteração persistente
• bloqueio associado a sintomas
• situação posterior a cirurgia cardíaca
• condição relacionada a infarto

e outros cenários de condução elétrica.

O simples uso da expressão “bloqueio cardíaco” não determina automaticamente a cobertura.

Da mesma forma, afirmar genericamente que o bloqueio “não é grave” pode ser insuficiente sem explicar sua relação com os critérios da diretriz.

Bloqueios intraventriculares também estão contemplados

A atual regulamentação prevê hipóteses específicas relacionadas a bloqueios intraventriculares.

Entre os critérios encontram-se determinadas situações envolvendo bloqueio de ramo bilateral alternante, alterações do intervalo HV e episódios de síncope, pré-síncope ou tontura, além de hipóteses objetivas para pacientes assintomáticos.

Esse ponto demonstra novamente que a presença ou ausência de sintomas não pode ser utilizada isoladamente para resolver todos os casos.

Existem situações em que os sintomas são relevantes.

Existem outras em que determinados achados objetivos podem possuir importância mesmo quando o paciente não relata desmaios.

A negativa precisa corresponder à hipótese realmente aplicável.

Síncope não significa automaticamente necessidade de marcapasso

Desmaios podem possuir diferentes causas.

Nem toda síncope decorre de alteração cardíaca tratável com estimulação artificial.

Por isso, a indicação precisa relacionar o episódio ao problema de condução ou às situações contempladas nas Diretrizes de Utilização.

A própria DUT inclui hipóteses específicas relacionadas a síncopes neuromediadas, inclusive determinados casos associados a importante componente cardioinibitório.

A operadora pode avaliar esse enquadramento.

Entretanto, não deve transformar a complexidade diagnóstica em uma negativa genérica.

É necessário compreender qual mecanismo levou à indicação do dispositivo.

DUT 41: marcapasso monocameral

O marcapasso monocameral possui sua própria entrada no Rol e está relacionado à DUT nº 41.

O procedimento inclui gerador e eletrodo atrial ou ventricular.

As condições clínicas abordadas possuem pontos de proximidade com aquelas contempladas para o sistema bicameral.

Entretanto, a decisão sobre utilizar estimulação em uma ou duas câmaras não deve ser tomada apenas pela operadora com base em custo.

Existe uma escolha clínica relacionada à condição cardíaca e à forma de estimulação necessária.

Assim, pode acontecer de o plano reconhecer que existe indicação para marcapasso, mas discordar do tipo prescrito.

Nesse cenário, o conflito é diferente de uma negativa integral.

A discussão passa a ser sobre qual dispositivo atende adequadamente ao paciente.

Autorizar monocameral quando foi indicado bicameral exige avaliação de equivalência

Um marcapasso monocameral pode ser perfeitamente adequado em determinadas condições.

Em outras, a necessidade de estimulação atrial e ventricular pode levar à indicação de sistema bicameral.

Por isso, o plano não deve presumir que o dispositivo com menor número de eletrodos é automaticamente equivalente.

Também não é correto concluir que o bicameral será sempre superior.

A avaliação precisa considerar a finalidade da estimulação.

Quando a operadora oferece outro dispositivo, é necessário compreender se a diferença interfere na terapia indicada ou se representa uma alternativa tecnicamente adequada.

O problema não deve ser resolvido apenas pela comparação de preço.

O dispositivo mais caro não é necessariamente o dispositivo obrigatório

Esse equilíbrio é importante.

A indicação médica possui grande relevância.

Entretanto, a cobertura não deve ser interpretada como obrigação irrestrita de fornecer sempre o produto mais caro ou tecnologicamente mais sofisticado.

Pode existir equipamento diferente que preserve todas as funções necessárias.

Nesse caso, a substituição pode ser tecnicamente viável.

A situação muda quando o modelo oferecido não possui características necessárias ao tratamento.

Portanto, a análise precisa separar:

necessidade clínica de preferência tecnológica;

e

equivalência verdadeira de substituição apenas econômica.

DUT 42: marcapasso multissítio possui critérios próprios e mais específicos

O marcapasso multissítio não deve ser tratado como uma simples versão mais moderna do marcapasso convencional.

Ele está relacionado à terapia de ressincronização cardíaca e possui critérios próprios de cobertura.

Na versão atualmente disponibilizada pela ANS, a DUT nº 42 contempla determinadas situações envolvendo redução importante da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, tratamento clínico otimizado e critérios adicionais relacionados ao ritmo, classe funcional e características do QRS.

Também há hipóteses específicas para pacientes com fibrilação atrial permanente e para pessoas com indicação formal de estimulação em percentual relevante do ritmo cardíaco.

Isso demonstra que a negativa do multissítio deve ser analisada de maneira distinta daquela relacionada a um sistema monocameral ou bicameral.

Fração de ejeção pode ser determinante na DUT do multissítio

A DUT nº 42 atualmente utiliza, em suas hipóteses, fração de ejeção do ventrículo esquerdo igual ou inferior a 35%, associada a outros requisitos clínicos.

Esse critério possui caráter objetivo, mas não atua sozinho.

A diretriz também considera outros fatores.

Por isso, a operadora não deve simplesmente extrair um único número e ignorar os demais aspectos do enquadramento.

Da mesma forma, quando a fração de ejeção está acima do limite previsto, pode existir dificuldade real de enquadramento na cobertura obrigatória daquela DUT.

Uma atuação responsável precisa reconhecer esse limite.

QRS e padrão de bloqueio também podem ser relevantes

Em determinadas hipóteses da DUT nº 42, a duração do QRS e a presença ou ausência de padrão de bloqueio de ramo esquerdo fazem parte dos critérios de cobertura obrigatória.

Isso significa que um pedido de marcapasso multissítio pode ser recusado porque a auditoria entende que os parâmetros eletrocardiográficos não correspondem à diretriz.

Essa negativa precisa ser específica.

O paciente precisa compreender se a divergência está na fração de ejeção, na classe funcional, no QRS, no ritmo cardíaco ou em outro requisito.

A frase “não atende à DUT 42” não explica adequadamente qual ponto foi considerado.

Fibrilação atrial não exclui automaticamente o marcapasso multissítio

A atual DUT possui uma hipótese específica para determinados pacientes com fibrilação atrial permanente, fração de ejeção reduzida e outras condições previstas.

Portanto, a existência de fibrilação atrial não deveria ser tratada, isoladamente, como exclusão automática do procedimento.

Ao mesmo tempo, isso não significa que qualquer pessoa com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca esteja enquadrada.

Os demais requisitos continuam relevantes.

Novamente, a análise precisa considerar a diretriz inteira.

Necessidade elevada de estimulação também aparece na DUT nº 42

A ANS contempla ainda uma situação relacionada a pacientes com fração de ejeção reduzida e indicação formal de implante ou troca de marcapasso para controle de percentual relevante do ritmo, associada às demais condições definidas pela diretriz.

Esse cenário pode aparecer especialmente em pacientes que já utilizam marcapasso convencional e passam a ter indicação de mudança do sistema.

Por isso, a discussão nem sempre envolve o primeiro implante.

Pode existir uma evolução clínica que leve à indicação de um dispositivo multissítio.

Upgrade de marcapasso convencional para multissítio não é mera atualização tecnológica

O paciente pode possuir marcapasso há anos e receber indicação de substituição por sistema de ressincronização.

A operadora pode tratar o pedido como se fosse simples desejo de utilizar tecnologia mais moderna.

Entretanto, quando existem alterações cardíacas que justificam a nova indicação e os critérios de cobertura estão preenchidos, a mudança não deve ser tratada apenas como “upgrade”.

Pode existir uma finalidade terapêutica distinta.

Ao mesmo tempo, trocar um dispositivo funcional apenas porque surgiu modelo mais recente não gera automaticamente cobertura obrigatória.

A necessidade precisa ser clínica.

A operadora pode discordar da necessidade de ressincronização

Pode existir verdadeira divergência técnica.

O cardiologista pode considerar que o paciente precisa de terapia de ressincronização.

A auditoria pode entender que os critérios da DUT nº 42 ainda não estão presentes.

Essa discordância não deve ser escondida sob uma negativa genérica.

É necessário identificar o ponto específico de divergência.

Em tratamentos altamente técnicos, uma resposta clara permite distinguir:

• erro de enquadramento
• divergência médica legítima
• ausência de critério regulatório

ou tentativa de substituir o dispositivo apenas por economia.

Gerador e eletrodos integram expressamente os implantes previstos no Rol

Esse é um dos pontos mais objetivos nos casos de negativa parcial.

A descrição do Rol não apresenta apenas o ato cirúrgico.

O implante bicameral inclui gerador, eletrodo atrial e eletrodo ventricular.

O monocameral inclui gerador e eletrodo atrial ou ventricular.

O multissítio também inclui eletrodos e gerador.

Portanto, quando a cobertura obrigatória do implante está caracterizada, a operadora não deveria tratar esses componentes como se fossem completamente independentes da cirurgia.

Sem eles, o procedimento perde sua finalidade.

Planos regulamentados devem cobrir materiais implantáveis ligados à cirurgia

A própria ANS esclarece que, nos planos submetidos à Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e acessórios que necessitam de cirurgia para sua colocação ou retirada.

A exclusão legal é dirigida às órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

O STJ também utiliza o marcapasso como exemplo de material que o consumidor legitimamente espera estar coberto quando necessário para que a cirurgia alcance sua finalidade.

Por isso, uma cláusula que simplesmente menciona “exclusão de próteses” não deve ser interpretada sem considerar essa distinção.

Negar o gerador pode equivaler a negar o próprio implante

Imagine que a operadora autorize:

• a internação
• o centro cirúrgico
• a equipe

e o código do implante.

Mas o gerador não é liberado.

Na prática, o marcapasso não pode ser instalado.

Essa situação demonstra por que uma autorização parcial pode representar verdadeira negativa assistencial.

A análise não deve considerar apenas quantos itens receberam a palavra “autorizado”.

O que importa é se o procedimento consegue ser realizado de forma completa e segura.

O mesmo acontece quando os eletrodos necessários não são autorizados

Um sistema bicameral depende da configuração correspondente.

Se a operadora autoriza o gerador e exclui um eletrodo indispensável, pode modificar a própria natureza do dispositivo.

Também pode surgir divergência sobre modelos específicos de eletrodos.

Nesse caso, é necessário compreender se existe alternativa tecnicamente equivalente.

Não se deve confundir cobertura do eletrodo com direito absoluto a um produto comercial determinado.

O que precisa ser preservado é a funcionalidade necessária ao tratamento.

Marca específica não possui cobertura automática

O cardiologista pode mencionar em sua indicação uma marca ou modelo.

Isso não significa, necessariamente, que qualquer outra alternativa esteja proibida.

Pode existir dispositivo de outro fabricante com características equivalentes.

A operadora pode organizar sua rede e sua aquisição de materiais considerando fornecedores diferentes.

Entretanto, essa possibilidade possui limite.

O equipamento alternativo precisa atender às características clínicas necessárias.

A justificativa “essa marca não está padronizada” não resolve a questão quando a diferença entre os dispositivos interfere na terapia.

O médico define necessidade clínica, não necessariamente fornecedor comercial exclusivo

O médico possui papel central na indicação do tipo de dispositivo e das características técnicas necessárias.

Entretanto, a assistência em saúde não deveria ser transformada em imposição comercial de determinada empresa sem fundamento clínico.

Da mesma forma, a operadora não deve escolher um produto inadequado apenas porque possui contrato comercial mais barato.

A discussão correta precisa se concentrar nas características do dispositivo:

O que ele precisa fazer?

Quais funções são necessárias?

Existe alguma condição particular do paciente?

A alternativa apresentada preserva essas funções?

Essas perguntas são mais importantes do que simplesmente comparar nomes de fabricantes.

Compatibilidade com ressonância magnética pode gerar divergência sobre o modelo

Alguns dispositivos possuem características que permitem a realização de exames de ressonância magnética dentro de condições específicas.

Pode existir paciente cuja situação clínica torne essa característica especialmente relevante.

Em outra pessoa, ela pode representar apenas uma preferência por tecnologia mais recente.

Por isso, a escolha de determinado modelo não deve ser analisada de forma abstrata.

Se uma funcionalidade adicional possui justificativa clínica concreta, essa circunstância pode ter importância na avaliação da equivalência.

Por outro lado, não é correto presumir que todo beneficiário possua direito automático ao equipamento com maior número de recursos disponíveis no mercado.

Tamanho, longevidade e recursos adicionais também não devem ser analisados apenas comercialmente

Marcapassos podem possuir diferenças de tamanho, programação, duração estimada da bateria e funcionalidades.

Algumas diferenças podem ser pouco relevantes para determinada pessoa.

Outras podem ter importância diante de idade, anatomia, condição cardíaca ou necessidade específica de estimulação.

O plano não deve transformar qualquer diferença em exclusão.

Também não é necessário considerar que todo recurso adicional seja indispensável.

A equivalência precisa ser individualizada.

A troca do gerador possui previsão própria

O Rol da ANS inclui procedimento de retirada do sistema ou troca de gerador, além da recolocação de eletrodos e/ou gerador com ou sem troca das unidades.

Isso possui grande importância porque o marcapasso não é um tratamento limitado ao primeiro implante.

O gerador possui vida útil e pode precisar ser substituído.

Também pode existir defeito, necessidade de revisão ou mudança na condição cardíaca.

A operadora não deve tratar toda substituição como se fosse uma nova tecnologia sem cobertura.

Ao mesmo tempo, a simples existência de dispositivo mais recente não cria indicação automática de troca.

“Bateria acabando” pode significar necessidade de substituição do gerador

Quando pacientes dizem que a bateria do marcapasso está acabando, normalmente existe avaliação relacionada à longevidade do gerador.

A substituição envolve procedimento médico e não deve ser comparada à simples troca de bateria de um aparelho externo.

O Rol possui previsão relacionada à troca de gerador.

Por isso, uma negativa baseada na ideia de que se trata apenas de “manutenção do equipamento” pode não representar adequadamente a natureza do atendimento.

O momento da troca depende da avaliação assistencial

A existência de bateria ainda funcionando não significa que a substituição somente possa acontecer depois de esgotamento completo.

Dispositivos implantáveis possuem acompanhamento e parâmetros que orientam o momento adequado de substituição.

Por outro lado, a decisão de trocar antecipadamente também precisa possuir fundamento.

Essa discussão é essencialmente clínica.

A operadora pode avaliar a cobertura, mas não deve exigir que o dispositivo chegue a uma falha absoluta quando a substituição já está indicada dentro do acompanhamento do sistema.