Contratar um plano de saúde e descobrir que o atendimento necessário ainda não está liberado pode causar grande preocupação.

O beneficiário paga a mensalidade, recebe a carteirinha e acredita que já possui acesso à assistência contratada. No entanto, quando tenta realizar uma consulta, um exame, uma cirurgia, uma internação ou outro procedimento, a operadora informa que ainda existe um período de carência a cumprir.

Em algumas situações, essa restrição estava prevista de forma clara e corresponde às regras aplicáveis à contratação.

Em outras, o consumidor já havia cumprido os prazos no plano anterior, ingressou por meio de portabilidade, mudou apenas de categoria ou permaneceu na mesma relação contratual, mas a operadora reinicia toda a contagem como se ele estivesse contratando um plano de saúde pela primeira vez.

Também pode acontecer de a carência ser aplicada a uma situação de urgência ou emergência, a um recém-nascido incluído dentro do período previsto ou a um beneficiário de plano coletivo que deveria ter ingressado sem novos prazos de espera.

Nesses casos, a discussão não envolve apenas uma cláusula contratual.

A carência pode impedir que o paciente realize um atendimento necessário, interromper uma continuidade assistencial ou obrigar a família a assumir despesas que acreditava estarem cobertas.

A preocupação aumenta quando a negativa acontece depois do diagnóstico de uma doença, da indicação de cirurgia, do surgimento de complicação durante a gestação ou de uma situação que exige atendimento rápido.

O beneficiário pode ouvir que precisa aguardar meses, mesmo estando com a mensalidade em dia e tendo utilizado outro plano durante anos.

Diante disso, surgem dúvidas importantes:

A operadora pode exigir carência em qualquer nova contratação?

Quem já cumpriu carência precisa começar novamente ao trocar de plano?

Uma mudança dentro da mesma operadora reinicia todos os prazos?

Existe carência para urgência e emergência?

Planos empresariais podem exigir os mesmos períodos dos planos individuais?

Um recém-nascido pode ser submetido a carência?

A carência pode ser recontada depois de cancelamento indevido ou falha administrativa?

Essas perguntas não possuem uma única resposta.

A validade da carência depende da modalidade do plano, da data e da forma de ingresso, do tipo de cobertura, da existência de portabilidade e das circunstâncias que levaram à nova contagem.

Nem toda exigência de prazo será abusiva.

A carência é permitida em diversas contratações e possui a finalidade de estabelecer um intervalo entre o ingresso do beneficiário e a utilização de determinadas coberturas.

Entretanto, ela não pode ser aplicada sem limites, desconsiderar períodos já cumpridos ou impedir atendimento em hipóteses protegidas pela legislação e pela regulamentação da saúde suplementar.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar, após o ingresso no plano, para utilizar determinadas coberturas.

Durante esse intervalo, a mensalidade é paga normalmente, mas alguns procedimentos ainda não estão disponíveis.

Os prazos precisam estar claramente previstos na contratação e não podem superar os limites estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998.

Para os planos regulamentados, a legislação admite prazo máximo de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para as demais situações.

Esses períodos representam limites máximos.

A operadora pode oferecer prazos menores ou até dispensar a carência como condição comercial.

Se o contrato prevê período inferior, deve ser respeitada a condição mais favorável apresentada ao consumidor.

Também não é correto ampliar posteriormente uma carência que já havia sido reduzida ou dispensada no momento do ingresso.

O beneficiário precisa conhecer, desde a contratação, quando cada cobertura estará disponível.

A informação não deve aparecer apenas depois que ele solicita um procedimento.

Carência não é o mesmo que prazo de atendimento

Uma confusão frequente ocorre entre carência e prazo máximo de atendimento.

A carência corresponde ao período inicial em que determinada cobertura ainda não pode ser utilizada.

Depois de cumprida, o beneficiário passa a ter direito aos serviços abrangidos pela contratação.

A partir daí, podem incidir os prazos máximos estabelecidos para a realização de consultas, exames, terapias, internações e outros atendimentos.

Portanto, a operadora não deve afirmar que existe nova carência apenas porque a rede não conseguiu disponibilizar imediatamente o serviço.

Também não pode utilizar um prazo de atendimento como se fosse uma nova restrição contratual.

São situações diferentes.

Uma pessoa que já cumpriu a carência não deve ser colocada novamente em período de espera porque o hospital, a clínica ou o profissional credenciado não possui agenda disponível.

Carência não é o mesmo que cobertura parcial temporária

Outra diferença importante está entre carência e cobertura parcial temporária, conhecida como CPT.

A carência restringe temporariamente a utilização de determinados serviços de acordo com o tipo de cobertura.

A CPT está relacionada especificamente a uma doença ou lesão que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação.

Durante o período de cobertura parcial temporária, que pode chegar a 24 meses, a restrição alcança procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à condição preexistente declarada.

Ela não representa uma suspensão geral de todas as coberturas do plano.

Confundir os dois institutos pode ampliar indevidamente as restrições.

A operadora pode tratar uma condição preexistente como justificativa para negar consultas, exames simples ou atendimentos sem relação com a doença declarada.

Também pode utilizar a expressão “carência” para aplicar uma limitação que, na realidade, corresponde à CPT e deveria observar regras próprias.

Por isso, é necessário identificar qual fundamento foi utilizado na negativa.

Quando a carência pode ser legítima?

Nos planos individuais ou familiares, a aplicação de carência é admitida, desde que esteja claramente prevista e respeite os limites legais.

Também pode haver carência em planos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários e em determinadas situações envolvendo planos coletivos por adesão.

A simples existência de uma nova contratação pode justificar períodos de espera quando não existe aproveitamento de carências anteriores ou hipótese regulamentar de dispensa.

Isso significa que contratar um plano depois de permanecer algum tempo sem cobertura pode resultar em novos prazos.

O fato de a pessoa ter utilizado outro plano no passado não elimina automaticamente toda carência futura.

É necessário verificar se a troca ocorreu por portabilidade, se houve continuidade entre as contratações ou se o consumidor ingressou como um beneficiário completamente novo.

Da mesma forma, um plano pode possuir carências menores do que outro.

A existência de 180 dias como limite máximo para grande parte das coberturas não significa que esse período precise ser aplicado em todos os contratos.

A condição efetivamente oferecida ao beneficiário precisa ser considerada.

Quando a carência pode se tornar abusiva?

A carência pode ser questionável quando ultrapassa os prazos permitidos, é aplicada a uma cobertura que já deveria estar liberada ou desconsidera um período anteriormente cumprido.

Também pode haver abusividade quando a operadora cria uma nova contagem sem que tenha ocorrido uma verdadeira nova contratação.

Isso pode acontecer após:

• mudança de categoria dentro do plano
• alteração de acomodação
• substituição administrativa do produto
• troca de operadora realizada pela empresa contratante
• migração apresentada como continuidade
• portabilidade regularmente exercida
• reinclusão após erro cadastral
• restabelecimento de contrato cancelado indevidamente
• alteração de titularidade

ou inclusão de dependente em hipótese de dispensa.

Essas situações não produzem sempre a mesma consequência.

Uma mudança que amplia a cobertura pode permitir carência apenas para os novos serviços que não existiam anteriormente.

Outra alteração pode representar simples continuidade da relação, sem fundamento para reiniciar qualquer prazo.

A análise precisa compreender o que efetivamente mudou.

A operadora não deve tratar toda mudança como um novo contrato

O beneficiário pode permanecer na mesma operadora e receber a oferta de um plano com outra categoria, rede ou acomodação.

A mudança é apresentada como uma migração, adaptação ou atualização.

Depois, quando precisa utilizar a cobertura, descobre que todos os prazos foram reiniciados.

Essa recontagem pode ser questionável quando a relação anterior continuou existindo e o consumidor já havia cumprido as carências correspondentes.

A utilização de um novo número de contrato ou a emissão de outra carteirinha não significa, por si só, que toda a história anterior desapareceu.

É necessário compreender se houve realmente uma nova contratação independente ou apenas substituição administrativa do produto.

A operadora não deve transformar uma mudança de sistema, nome comercial ou identificação cadastral em justificativa automática para exigir novamente prazos já cumpridos.

Ampliação de cobertura não autoriza recontagem para tudo

Pode acontecer de o beneficiário trocar um plano ambulatorial por outro que também ofereça internação.

Nesse caso, existem coberturas novas que não faziam parte do produto anterior.

A regulamentação da portabilidade admite que, ao ingressar em plano com coberturas inexistentes no produto de origem, o consumidor possa cumprir carência limitada às novas coberturas: até 300 dias para parto e até 180 dias para as demais situações acrescentadas.

Isso não autoriza a operadora a reiniciar a carência para consultas, exames ou serviços que já estavam incluídos e cujos prazos haviam sido cumpridos.

A restrição deve alcançar somente a ampliação efetiva.

Se o consumidor já possuía cobertura ambulatorial, por exemplo, a inclusão da segmentação hospitalar não deveria transformar consultas e exames anteriormente cobertos em serviços sujeitos a nova espera.

Aplicar carência geral pode esvaziar o próprio aproveitamento dos períodos anteriores.

Portabilidade existe justamente para evitar nova carência

A portabilidade de carências permite que o beneficiário mude de plano sem precisar cumprir novamente os períodos já superados no contrato de origem.

A troca pode ocorrer dentro da mesma operadora ou entre empresas diferentes, desde que sejam atendidos os requisitos regulatórios aplicáveis.

Por isso, depois que a portabilidade é aceita, a operadora do plano de destino não deve tratar o beneficiário como alguém que acabou de ingressar pela primeira vez no sistema de saúde suplementar.

Os prazos já cumpridos precisam ser aproveitados para as coberturas equivalentes.

A exigência de nova carência pode ocorrer apenas nas situações permitidas, como a inclusão de coberturas que não existiam no plano anterior.

O problema surge quando a operadora aceita a portabilidade, começa a cobrar normalmente e, no momento da utilização, afirma que determinado procedimento ainda depende de 180 dias de espera.

Essa negativa precisa ser analisada para identificar se o serviço realmente era novo ou se já estava incluído na cobertura anterior.

Portabilidade não é uma nova contratação comum

Embora exista assinatura de novo contrato e ingresso em outro produto, a portabilidade possui finalidade própria.

Ela busca permitir a mobilidade do consumidor sem a perda de todo o tempo já cumprido.

Se a troca fosse tratada exatamente como uma contratação inicial, o mecanismo perderia grande parte de sua utilidade.

O beneficiário poderia ficar preso a um plano inadequado ou caro por medo de enfrentar novamente todos os prazos.

Por isso, a recontagem integral depois de uma portabilidade regularmente aceita pode representar uma aplicação incompatível com a própria finalidade desse direito.

Ainda assim, é necessário verificar se a troca realmente foi processada como portabilidade.

Algumas pessoas cancelam um plano e contratam outro de forma independente, acreditando que a simples proximidade entre as datas garantirá o aproveitamento.

A continuidade temporal, sozinha, não substitui necessariamente o enquadramento nas regras de portabilidade.

A perda do plano coletivo pode permitir troca sem nova carência em situações específicas

A regulamentação prevê hipóteses especiais nas quais o beneficiário pode exercer a portabilidade mesmo depois do encerramento de determinados vínculos coletivos.

Isso pode acontecer, por exemplo, após perda da condição de dependente, desligamento da empresa, término da manutenção de aposentado ou demitido e rescisão do contrato coletivo.

Nessas situações, existem prazos e condições próprias para a mudança sem nova carência.

Por isso, o fim de um plano empresarial não significa necessariamente que o consumidor precise começar todos os períodos do zero ao buscar outra cobertura.

Também não significa que qualquer nova contratação realizada posteriormente estará automaticamente isenta.

A análise precisa considerar a causa da perda do plano, o momento da troca e a modalidade utilizada para o ingresso no produto seguinte.

Planos empresariais com 30 ou mais beneficiários

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes, não deve haver carência quando o beneficiário solicita seu ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa contratante.

Essa regra é especialmente importante para empregados recém-admitidos.

Quando a pessoa entra na empresa e solicita a inclusão dentro do prazo, não deve ser submetida aos mesmos períodos de espera que poderiam existir em uma contratação individual.

O problema surge quando a empresa, a administradora ou a operadora demora para processar a inclusão e depois afirma que o prazo de 30 dias foi ultrapassado.

Também pode ocorrer de o contrato possuir 30 ou mais participantes, mas o beneficiário receber uma tabela completa de carências sem qualquer explicação sobre a dispensa.

A análise deve considerar a quantidade de integrantes, a data da vinculação e a forma como o ingresso foi realizado.

Planos empresariais com menos de 30 beneficiários

Quando o contrato empresarial possui até 29 beneficiários, pode haver aplicação de carência, desde que ela esteja prevista e respeite os limites legais.

O fato de o plano ser empresarial não significa, por si só, que todos os integrantes estejam dispensados de cumprir prazos.

Essa diferença costuma surpreender pequenas empresas e famílias vinculadas a contratos empresariais.

O consumidor acredita que, por ingressar por meio de uma pessoa jurídica, não terá qualquer espera.

Depois, descobre que o tamanho do grupo permite a aplicação de carências.

A existência dessa possibilidade não autoriza, contudo, prazos superiores aos limites ou recontagem sem fundamento para quem já estava regularmente vinculado.

Carência nos planos coletivos por adesão

Nos planos coletivos por adesão, pode haver aplicação de carência.

Entretanto, a ANS prevê dispensa para quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato coletivo e, em determinadas condições, para novos filiados que solicitam o ingresso dentro do período correspondente ao aniversário do contrato.

Por isso, não é suficiente afirmar genericamente que todo plano por adesão possui carência.

É necessário compreender quando o beneficiário ingressou, quando adquiriu o vínculo com a entidade e qual janela de adesão estava disponível.

Também podem existir divergências quando a administradora demora para processar a solicitação ou apresenta informações incompletas sobre a data de início.

A carência não deve ser imposta ao consumidor quando o atraso decorreu exclusivamente da organização interna das empresas envolvidas.

Urgência e emergência após 24 horas

A Lei dos Planos de Saúde estabelece prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 597 que é abusiva a cláusula que estabelece carência superior a 24 horas para atendimento nessas situações.

Urgência e emergência não correspondem a qualquer consulta realizada com rapidez.

A situação precisa apresentar as características clínicas exigidas para esse tipo de atendimento.

A emergência está relacionada ao risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

A urgência pode decorrer de acidente pessoal ou complicação no processo gestacional, conforme a legislação.

Quando esses requisitos estão presentes e já transcorreram 24 horas da contratação, a operadora não deve negar toda a assistência simplesmente porque os demais períodos ainda não foram cumpridos.

A carência não deve esvaziar o atendimento emergencial

Em alguns casos, a operadora autoriza apenas as primeiras horas no pronto atendimento e nega a continuidade necessária, alegando que o beneficiário ainda está em carência para internação.

Essa situação tem sido objeto de discussão jurídica porque uma autorização meramente formal pode não resolver a emergência concreta.

O paciente recebe atendimento inicial, mas fica sem a internação, cirurgia ou estrutura necessária para enfrentar o risco identificado.

A análise precisa considerar a segmentação do plano, a natureza do atendimento e as regras aplicáveis ao caso.

Não é adequado afirmar que qualquer ida ao pronto-socorro garante automaticamente toda cobertura possível.

Também não é correto utilizar a carência para oferecer um atendimento incapaz de responder à urgência ou emergência reconhecida.

Procedimento programado não se transforma automaticamente em emergência

A proteção das primeiras 24 horas não elimina todas as carências do contrato.

Um procedimento eletivo, planejado e sem situação clínica urgente pode continuar sujeito ao período aplicável.

O beneficiário não deve presumir que a simples indicação médica torna qualquer cirurgia emergencial.

Ao mesmo tempo, a operadora não deve tratar como eletiva uma situação em que a demora representa risco concreto ao paciente.

A classificação precisa considerar o quadro clínico, e não apenas o nome do procedimento ou a agenda inicialmente prevista.

Uma cirurgia que normalmente seria programada pode se tornar urgente diante de agravamento súbito.

Por isso, a análise deve observar as circunstâncias existentes no momento da necessidade de atendimento.

Carência para parto a termo

A legislação admite carência de até 300 dias para parto a termo.

Esse prazo está relacionado ao parto ocorrido no curso esperado da gestação e não deve ser confundido automaticamente com complicações obstétricas de urgência.

Quando existe uma emergência obstétrica depois das primeiras 24 horas da contratação, a análise não deve se limitar ao fato de os 300 dias ainda não terem sido completados.

É necessário distinguir o parto programado ou a termo de uma complicação gestacional que exige atendimento urgente.

Utilizar a carência obstétrica para negar qualquer assistência durante a gestação pode representar ampliação indevida da restrição.

Cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias

Nos planos com cobertura hospitalar obstétrica, é garantida a assistência ao filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente durante os primeiros 30 dias após o parto.

Essa cobertura inicial não deve ser confundida com a inscrição definitiva da criança no plano.

Durante o primeiro mês, o recém-nascido pode estar protegido pela cobertura vinculada ao parto e ao plano do responsável.

Para continuar como beneficiário depois desse período, precisa ser incluído dentro das condições aplicáveis à contratação.

A operadora não deve negar a assistência dos primeiros dias apenas porque a criança ainda não recebeu sua própria carteirinha.

Inclusão do recém-nascido sem nova carência

Quando o recém-nascido, filho natural ou adotivo, é inscrito dentro de 30 dias do nascimento ou da adoção em plano hospitalar com obstetrícia, deve ser aproveitada a situação protegida pela regulamentação, sem a imposição de carências indevidas.

A ANS também prevê regras de dispensa para crianças incluídas em até 30 dias da guarda, tutela, adoção ou reconhecimento de paternidade, conforme a idade e a modalidade da cobertura.

O problema pode ocorrer quando a solicitação é realizada dentro do prazo, mas a operadora demora para concluir o cadastro e depois considera apenas a data do processamento.

Também pode haver divergência quando a inclusão depende da empresa contratante ou da administradora de benefícios.

A demora interna não deve ser automaticamente atribuída à família.

A análise precisa considerar quando a inclusão foi solicitada e quais condições regulatórias eram aplicáveis.

Inclusão realizada depois do prazo

Quando a criança é incluída depois do período de 30 dias, a operadora pode, em determinadas situações, aplicar carências.

Por isso, não é correto afirmar que todo recém-nascido estará permanentemente dispensado de qualquer prazo.

A proteção depende do momento da inscrição e das características do plano.

Também pode existir diferença entre a cobertura assistencial dos primeiros 30 dias e o direito de continuar vinculado depois deles.

A família pode acreditar que o atendimento inicial significava inclusão automática definitiva.

Contudo, a permanência exige a regularização da condição de beneficiário conforme a contratação.

A análise precisa diferenciar a negativa dos primeiros 30 dias da aplicação posterior de carência por inscrição tardia.

Recontagem depois de exclusão ou cancelamento indevido

Um beneficiário pode ser retirado do plano por erro cadastral, falha da empresa ou cancelamento posteriormente reconhecido como inadequado.

Quando ocorre a reinclusão, a operadora pode tentar iniciar novos períodos de carência.

Essa recontagem pode ser questionável quando o restabelecimento representa a continuidade do mesmo vínculo e a interrupção não foi provocada pelo consumidor.

A pessoa não deve ser tratada como nova beneficiária se sua exclusão resultou de falha administrativa e o contrato apenas retornou à condição anterior.

É necessário, contudo, diferenciar essa situação de uma nova contratação realizada depois de encerramento regular e intervalo efetivo sem vínculo.

O nome “reinclusão” não resolve sozinho a análise.

O ponto central é compreender se houve continuidade ou se nasceu uma nova relação contratual independente.

Troca de operadora realizada pela empresa

Empresas podem substituir a operadora responsável pelo plano coletivo.

Os empregados deixam um produto e ingressam em outro por decisão da contratante.

Nessa transição, podem surgir dúvidas sobre o aproveitamento das carências anteriormente cumpridas.

A nova empresa pode apresentar o ingresso como contratação inicial e aplicar novamente todos os prazos.

Entretanto, quando a mudança é oferecida como continuidade do benefício empresarial, é necessário avaliar as condições negociadas e as informações transmitidas aos trabalhadores.

A alteração não deve surpreender os beneficiários com restrições que não foram claramente apresentadas.

Também podem existir hipóteses de dispensa relacionadas ao tamanho do grupo e ao momento do ingresso.

Por isso, a mudança de operadora não deve ser analisada apenas como se cada empregado tivesse procurado individualmente um novo plano.

Mudança de acomodação ou categoria

O beneficiário pode trocar enfermaria por apartamento, ampliar a rede ou aderir a uma categoria superior.

A operadora pode tentar aplicar carência integral depois dessa mudança.

Entretanto, a restrição precisa guardar relação com aquilo que efetivamente foi acrescentado.

Uma alteração de acomodação não deveria, em princípio, reiniciar carência para consultas e exames que já faziam parte da cobertura anterior.

Pode existir diferença relacionada à nova condição hospitalar, mas não uma recontagem indiscriminada de todos os serviços.

A análise deve identificar quais benefícios foram ampliados e se o contrato previa alguma condição específica para essa alteração.

O consumidor precisa compreender, antes da mudança, se haverá período de espera para alguma cobertura nova.

Erro na data inicial da carência

A operadora pode considerar uma data de início diferente daquela compreendida pelo beneficiário.

Isso acontece quando existe demora no processamento da proposta, inclusão realizada por empresa ou administradora, substituição de contrato ou alteração de sistema.

A data errada pode prolongar indevidamente o período de espera.

O consumidor acredita que já completou 180 dias, mas o sistema da operadora considera que faltam várias semanas.

Também pode ocorrer o contrário, quando a cobrança começou antes da vigência assistencial.

A pessoa paga mensalidades durante determinado período, mas a empresa afirma que a contagem de carência começou posteriormente.

Essa divergência precisa ser esclarecida porque o início da obrigação financeira e o início da cobertura devem ser apresentados de maneira coerente.

Carência não informada claramente na contratação

Os prazos precisam estar disponíveis de forma clara.

O consumidor não deve descobrir somente no momento do atendimento que determinada cirurgia depende de 180 dias ou que o parto possui espera de 300 dias.

A informação sobre carência é essencial para a decisão de contratar.

Uma promessa comercial de “uso imediato” não deve ser acompanhada posteriormente por uma tabela extensa de restrições que não havia sido explicada.

Da mesma forma, a ausência de destaque pode dificultar a compreensão do alcance da cláusula.

Isso não significa que qualquer alegação de desconhecimento afastará automaticamente uma carência prevista.

É necessário avaliar como a condição foi apresentada e se o beneficiário recebeu uma informação compatível com a importância da restrição.

A carência não pode ser ampliada durante o contrato

Depois que o beneficiário ingressa e começa a cumprir os prazos, a operadora não deve aumentar unilateralmente a duração da espera.

Se o contrato previa determinado período, ele precisa ser respeitado.

Também não pode haver criação de nova carência para cobertura já liberada apenas porque o plano sofreu reajuste, mudança administrativa ou alteração da rede credenciada.

A carência possui relação com o ingresso e com coberturas específicas.

Ela não deve funcionar como mecanismo permanente para limitar a utilização sempre que a operadora modifica o produto.

Quando a carência ou sua recontagem pode exigir análise jurídica?

Uma avaliação individualizada pode ser relevante quando:

• a operadora exige prazo superior aos limites legais
• uma urgência ou emergência é negada depois das primeiras 24 horas
• todo o atendimento emergencial é interrompido sob alegação de carência
• o beneficiário realizou portabilidade e recebeu novos prazos para coberturas equivalentes
• a mudança acrescentou apenas alguns serviços, mas a carência foi reiniciada para tudo

o plano empresarial possui 30 ou mais beneficiários e o ingresso ocorreu dentro do prazo de dispensa;

• um plano por adesão desconsidera a janela de entrada sem carência
• o recém-nascido é incluído no período aplicável e mesmo assim recebe novos prazos
• uma reinclusão após erro cadastral é tratada como contratação inicial
• a empresa troca de operadora e toda a contagem é reiniciada
• uma mudança de categoria ou acomodação gera carência geral
• a data inicial é calculada de maneira incorreta
• o beneficiário paga mensalidades antes do início reconhecido da contagem
• a operadora confunde carência com cobertura parcial temporária

ou a cláusula somente é informada quando o atendimento já foi solicitado.

Essas situações não significam que toda negativa será automaticamente considerada abusiva.

Elas indicam aspectos que precisam ser examinados antes que a espera seja aceita como correta.

A atuação jurídica começa pela identificação da verdadeira natureza da mudança

Antes de avaliar a recontagem, é necessário compreender o que aconteceu com o contrato.

Houve portabilidade?

Foi realizada uma contratação completamente nova?

A operadora apenas trocou o número do produto?

Existiu ampliação de cobertura?

A empresa substituiu o plano coletivo?

O beneficiário foi excluído por erro e depois reinserido?

A criança foi incluída dentro do prazo regulamentar?

Essas perguntas modificam a análise.

Uma contratação realmente nova pode admitir carência.

Uma portabilidade regularmente aceita deve aproveitar os períodos anteriores para coberturas equivalentes.

Uma ampliação pode gerar espera apenas para o que foi acrescentado.

Um restabelecimento do mesmo vínculo pode não justificar o reinício de toda a contagem.

A atuação de um advogado especializado em plano de saúde busca organizar esses elementos e verificar se a carência corresponde às regras aplicáveis à situação concreta.

O objetivo não é afirmar que todo período de espera será afastado.

Também não é aceitar qualquer restrição apenas porque a operadora utiliza a palavra “carência”.

A análise procura compreender se o prazo estava previsto, se respeita os limites e se existe fundamento para desconsiderar o tempo já cumprido.

A partir dessa compreensão inicial, é possível aprofundar as diferenças entre carência legítima e abusiva, as regras de portabilidade, as dispensas dos planos coletivos, a proteção de recém-nascidos e as situações em que a continuidade da assistência não deve ser interrompida por uma recontagem indevida.

A carência precisa corresponder à verdadeira natureza da contratação

Antes de aceitar uma nova contagem de carência, é necessário compreender se realmente surgiu uma relação contratual independente.

A assinatura de uma proposta, a emissão de outra carteirinha ou a alteração do número do plano não significam, por si sós, que todo o histórico anterior deixou de existir.

Pode ter ocorrido uma contratação completamente nova.

Também pode ter acontecido apenas uma mudança de categoria, substituição de produto, portabilidade, migração, troca de operadora realizada pela empresa ou restabelecimento de um vínculo interrompido indevidamente.

Essas situações possuem efeitos diferentes.

Quando existe uma nova contratação sem qualquer hipótese de aproveitamento, a operadora pode exigir os prazos previstos, dentro dos limites legais.

Quando a mudança representa continuidade ou portabilidade, a recontagem integral pode esvaziar o tempo anteriormente cumprido e impedir o beneficiário de utilizar coberturas que já estavam liberadas.

Por isso, a análise precisa partir da realidade da relação e não apenas da denominação utilizada pela operadora.

Portabilidade de carências preserva os períodos já cumpridos

A portabilidade permite que o beneficiário ingresse em outro plano sem cumprir novamente as carências e a cobertura parcial temporária já superadas no contrato de origem.

Esse direito pode ser exercido para mudança dentro da mesma operadora ou para outra empresa, desde que sejam atendidos os requisitos regulatórios. A ANS atualizou suas orientações sobre o tema em julho de 2026 e mantém a portabilidade disciplinada pela Resolução Normativa nº 438/2018.

A existência de um novo contrato no plano de destino não transforma a portabilidade em uma contratação comum.

O objetivo é justamente impedir que o consumidor perca todo o tempo acumulado ao mudar de produto.

Se a operadora aceita o ingresso por portabilidade, não deve posteriormente impor carência para consultas, exames, internações e demais coberturas equivalentes que já estavam liberadas no plano anterior.

A análise precisa comparar a segmentação e as coberturas dos dois produtos.

Pode existir serviço no novo plano que não fazia parte da contratação anterior.

Nesse caso, é possível haver carência apenas para aquilo que foi efetivamente acrescentado, e não para toda a assistência já disponível no plano de origem. A ANS admite, para novas coberturas, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para as demais coberturas acrescentadas.

A operadora não deve aceitar a portabilidade e depois ignorá-la

Um conflito frequente ocorre quando o beneficiário solicita a portabilidade, recebe confirmação do ingresso e começa a pagar normalmente o novo plano.

Quando necessita de atendimento, porém, a operadora informa que sua contratação foi cadastrada como comum e que ainda existem prazos a cumprir.

Essa divergência pode resultar de falha no processamento, erro na proposta ou interpretação diferente sobre os requisitos.

A empresa responsável pelo plano de destino possui prazo máximo de dez dias para analisar a solicitação e apresentar resposta justificada. Se não houver manifestação dentro desse período, a ANS considera o pedido automaticamente aceito.

Depois de reconhecida a portabilidade, a operadora não deve simplesmente desconsiderá-la no momento da utilização.

Também não pode cobrar valor adicional para permitir seu exercício, nem aplicar preço diferente daquele destinado aos demais beneficiários do mesmo produto.

A existência de erro cadastral não deve ser transferida ao consumidor como se ele nunca tivesse cumprido as carências anteriores.

O cancelamento do plano de origem interfere na portabilidade

Depois do ingresso no plano de destino, a regulamentação estabelece prazo para o cancelamento do contrato de origem.

A ANS informa que o beneficiário deve solicitar esse encerramento em até cinco dias depois de se vincular ao novo plano.

Caso o plano anterior permaneça ativo, a nova operadora pode tratar a contratação como realizada sem portabilidade e exigir as carências e a cobertura parcial temporária aplicáveis, embora não possa cancelar o novo contrato apenas por esse motivo.

Essa situação precisa ser diferenciada de uma falha da própria operadora.

Pode ocorrer de o beneficiário ter realizado a troca conforme as condições apresentadas e, ainda assim, o plano anterior permanecer ativo por atraso ou inconsistência administrativa.

Também pode haver informações contraditórias sobre a data em que o novo vínculo começou.

Por isso, uma exigência posterior de carência precisa ser analisada dentro da sequência completa da portabilidade.

Não é suficiente afirmar genericamente que o plano anterior não foi cancelado.

É necessário compreender quem provocou a permanência simultânea e quais informações foram apresentadas ao consumidor.

Portabilidade após cancelamento ou perda do vínculo coletivo

Existem situações nas quais o contrato de origem já foi cancelado ou o beneficiário perdeu a condição que permitia sua participação.

A ANS prevê regras específicas de portabilidade para casos como:

• cancelamento do contrato coletivo
• falecimento do titular
• demissão ou aposentadoria
• perda da condição de dependente

e encerramento das atividades da operadora.

Nessas hipóteses, a Agência informa que, para o exercício da portabilidade, é exigida essencialmente a adimplência, sem a aplicação de todos os requisitos de permanência utilizados nas situações comuns.

Essa proteção busca evitar que a pessoa, além de perder o plano por uma circunstância que não escolheu, seja obrigada a começar novamente todos os períodos de espera.

Isso não significa que qualquer contratação realizada depois do cancelamento estará automaticamente isenta.

É necessário que a mudança esteja enquadrada nas regras de portabilidade aplicáveis.

A existência de pouco intervalo entre os planos, por si só, não substitui o correto enquadramento.

Portabilidade especial e extraordinária

A ANS também pode determinar portabilidade especial ou extraordinária quando uma operadora está saindo do mercado, em processo de cancelamento de registro ou em situação que comprometa a continuidade dos beneficiários.

A portabilidade especial é estabelecida por ato da Agência e permite a mudança sem novos prazos de carência, conforme as condições e o período definidos para cada situação.

Nesses casos, a recontagem de carências no plano de destino pode contrariar a própria finalidade da medida regulatória.

O beneficiário não escolheu livremente abandonar uma contratação regular.

Sua mudança resulta de uma intervenção destinada a preservar o acesso à assistência.

Por isso, é necessário identificar qual modalidade de portabilidade foi autorizada e quais condições deveriam ser reconhecidas pela nova operadora.

Coberturas novas podem ter carência sem reiniciar as antigas

A portabilidade não obriga a operadora a liberar imediatamente serviços que não integravam o plano anterior.

Se o beneficiário possuía apenas cobertura ambulatorial e ingressa em produto com cobertura hospitalar, existe uma ampliação real da assistência.

A carência pode alcançar essa nova parte, dentro dos limites previstos.

O mesmo pode ocorrer quando é acrescentada cobertura obstétrica que não existia anteriormente.

Entretanto, a operadora não deve reiniciar a carência para consultas, exames e tratamentos ambulatoriais que já estavam cobertos e liberados no plano de origem.

A restrição precisa ser proporcional à ampliação.

A ANS preserva as carências já cumpridas e admite novos períodos apenas para as coberturas que não estavam previstas na contratação anterior.

Aplicar uma tabela geral de 180 ou 300 dias a todo o novo plano pode transformar uma ampliação específica em recontagem integral.

Migração e portabilidade não são exatamente a mesma situação

A migração costuma estar relacionada à mudança de um contrato antigo, não regulamentado, para um produto sujeito às regras da Lei nº 9.656/1998 dentro da mesma operadora.

A portabilidade permite a troca de plano, inclusive entre operadoras diferentes, com aproveitamento das carências cumpridas.

Embora ambas possam preservar períodos anteriores, possuem estruturas e requisitos próprios.

O consumidor pode acreditar que está realizando uma simples atualização e descobrir que a operadora tratou o movimento como nova contratação.

Também pode acontecer o contrário: a empresa apresenta uma contratação comum como se fosse migração, sem explicar adequadamente seus efeitos.

A análise precisa identificar qual modalidade foi realmente utilizada.

A ANS disponibiliza sistema próprio para pesquisa de planos aptos à portabilidade ou à migração, permitindo comparar produtos e condições antes da troca.

Planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes, o beneficiário que solicita ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa não deve cumprir carência nem cobertura parcial temporária.

A ANS apresenta essa dispensa como característica dos contratos empresariais com grupo igual ou superior a 30 beneficiários.

Essa regra possui grande relevância para empregados recém-admitidos.

Se a pessoa solicita a inclusão dentro do período aplicável, a operadora não deve impor a tabela integral de carências utilizada para contratações individuais ou para ingressos tardios.

O problema pode surgir quando a empresa demora para encaminhar a movimentação ou quando a operadora considera apenas a data em que processou internamente a inclusão.

Nessa situação, é necessário compreender quando o beneficiário manifestou sua intenção e quem provocou eventual atraso.

Uma falha de comunicação entre empregador, administradora e operadora não deve ser automaticamente atribuída ao trabalhador.

O número de beneficiários deve ser corretamente identificado

A dispensa depende do enquadramento do contrato coletivo empresarial.

Pode existir divergência sobre a quantidade de pessoas consideradas.

O empregado conhece apenas os colegas de sua unidade, mas o contrato pode reunir beneficiários de diversas filiais.

Em outro caso, a empresa acredita possuir mais de 30 pessoas, enquanto a operadora considera um grupo inferior porque utiliza outro critério de contagem.

A análise precisa identificar qual era a dimensão do contrato no momento pertinente.

Não basta observar apenas quantas pessoas aparecem na mesma fatura do beneficiário.

Também é necessário verificar se o ingresso ocorreu dentro do prazo regulamentar.

Um plano empresarial grande pode exigir carência de quem solicita entrada muito depois da contratação coletiva ou da própria vinculação à empresa, salvo outra hipótese de dispensa.

Planos empresariais com menos de 30 beneficiários

Nos contratos empresariais com menos de 30 participantes, a aplicação de carência pode ser permitida.

O simples fato de o produto ser empresarial não garante ingresso imediato em todas as coberturas.

Essa situação é comum em pequenas empresas, sociedades familiares e contratos mantidos por empresários individuais.

A pessoa pode ter escolhido um plano empresarial acreditando que não haveria qualquer espera.

Depois, descobre que o tamanho reduzido do grupo permite a exigência de prazos.

A existência dessa possibilidade não autoriza a operadora a superar os limites legais nem a recontar carências para quem já integrava regularmente o contrato.

Também não elimina hipóteses específicas de portabilidade, inclusão de recém-nascido, urgência ou emergência.

Planos coletivos por adesão

Nos planos coletivos por adesão, a participação depende de vínculo com associação, sindicato, conselho profissional ou outra entidade elegível.

A ANS informa que pode haver carência, mas prevê dispensa para quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou no período correspondente ao seu aniversário, conforme as condições da contratação.

Por isso, uma operadora não deve aplicar uma tabela de espera sem verificar quando ocorreu a adesão e qual janela estava disponível.

Pode existir falha da administradora de benefícios no encaminhamento da solicitação.

Também pode haver divergência sobre a data em que a pessoa passou a possuir o vínculo necessário com a entidade.

A complexidade administrativa não deve impedir o beneficiário de compreender por que está sendo submetido a carência.

Alteração da empresa responsável pela cobrança

Planos coletivos podem mudar de administradora de benefícios ou de responsável pela movimentação cadastral.

Essa alteração não significa necessariamente que os beneficiários estão ingressando pela primeira vez em uma cobertura.

A operadora pode manter o mesmo produto e apenas modificar a forma de administração.

Também pode haver substituição do contrato coletivo, com novas condições efetivas.

A análise precisa verificar se houve continuidade ou criação de uma relação distinta.

Uma mudança puramente administrativa não deveria apagar automaticamente carências já cumpridas.

Por outro lado, um novo contrato com ampliação real de coberturas pode admitir restrições específicas.

A operadora deve apresentar de forma clara o que mudou e quais períodos serão aproveitados.

Troca de operadora promovida pelo empregador

A empresa pode substituir a operadora responsável pelo plano coletivo de seus empregados.

Os beneficiários não escolhem individualmente a mudança, mas passam a integrar outro produto em razão da decisão empresarial.

Nessa transição, as condições negociadas podem prever aproveitamento dos períodos anteriores.

Também pode incidir a dispensa aplicável aos planos empresariais com 30 ou mais participantes, desde que o ingresso ocorra dentro das condições regulatórias.

A nova operadora não deve surpreender os empregados com recontagem geral que não havia sido informada.

A mudança de marca, carteirinha ou rede não significa automaticamente que consultas, exames e tratamentos anteriormente liberados voltarão a depender de 180 dias.

É necessário compreender o tamanho do grupo, a data de ingresso e as condições estabelecidas na substituição.

Inclusão tardia causada pela própria empresa

O empregado pode solicitar sua inclusão dentro do prazo, mas a empresa somente encaminhar a informação posteriormente.

A operadora considera a data do processamento e passa a exigir carência.

Essa situação precisa ser analisada para identificar quem possuía responsabilidade pela movimentação.

O beneficiário não deve perder a dispensa porque o setor responsável demorou a transmitir uma solicitação regularmente apresentada.

Também pode acontecer de o trabalhador sequer ser informado de que existia um prazo para aderir sem carência.

A comunicação inadequada pode impedir o exercício do ingresso nas condições mais favoráveis.

Isso não significa que todo pedido tardio será considerado tempestivo.

É necessário compreender como e quando a manifestação ocorreu.

Urgência e emergência depois de 24 horas

A Lei nº 9.656/1998 estabelece prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

O STJ consolidou, na Súmula 597, que é abusiva a cláusula que impõe carência superior a esse período para utilização dos serviços nessas situações.

Isso significa que a operadora não deve recusar todo atendimento emergencial apenas porque o beneficiário ainda não completou os demais períodos de carência.

A proteção, entretanto, precisa ser analisada juntamente com a segmentação assistencial contratada.

Um plano exclusivamente ambulatorial não possui a mesma extensão hospitalar de um plano referência.

Da mesma forma, durante determinados períodos de carência, as regras regulatórias podem limitar a cobertura inicial conforme o tipo de produto.

Por isso, a afirmação de que “já passaram 24 horas” não deve ser utilizada sem considerar qual cobertura foi efetivamente contratada.

O alcance da urgência depende da segmentação do plano

Nos planos ambulatoriais, o atendimento de emergência é limitado às primeiras 12 horas, e procedimentos exclusivamente hospitalares permanecem fora da segmentação contratada.

Nos planos hospitalares ainda em período de carência, a ANS informa que o atendimento emergencial pode seguir a extensão ambulatorial durante as primeiras 12 horas, sem garantia regulatória de internação além desse período.

Já no plano referência, a cobertura de urgência e emergência deve ser integral depois das primeiras 24 horas da contratação.

Essa distinção é importante para evitar conclusões genéricas.

Pode haver carência abusiva quando a operadora utiliza prazo superior a 24 horas para negar atendimento que deveria estar coberto.

Também pode existir discussão sobre a verdadeira segmentação e sobre a extensão necessária para enfrentar o quadro clínico.

A análise precisa considerar o contrato, a natureza da emergência e os serviços necessários.

Internação de emergência e carência

Uma negativa de internação em situação grave pode produzir consequências muito diferentes de uma recusa de procedimento eletivo.

Em 2025, o STJ analisou caso de recém-nascida em estado grave cuja internação em UTI pediátrica foi recusada durante a carência e reconheceu a abusividade da conduta e a ocorrência de dano moral, diante da situação emergencial.

Esse entendimento não significa que qualquer internação solicitada durante os primeiros meses será automaticamente coberta.

A análise depende da situação clínica, da segmentação do plano e das circunstâncias do caso.

Entretanto, a operadora não deve utilizar a carência de forma mecânica quando existe risco imediato e a cobertura contratada alcança o atendimento necessário.

A finalidade da cláusula de espera não é permitir que uma emergência real fique sem resposta adequada.

Nem todo atendimento urgente elimina todas as carências

A proteção para urgência e emergência não transforma toda cobertura do contrato em imediatamente disponível.

Um procedimento programado, sem risco atual e que pode ser realizado depois do período de espera, pode permanecer sujeito à carência correspondente.

Também não basta utilizar a palavra “urgente” de forma genérica.

É necessário compreender o quadro clínico e as consequências da demora.

Uma cirurgia normalmente eletiva pode se tornar urgente diante de agravamento.

Da mesma forma, um procedimento importante pode não apresentar risco imediato e continuar sujeito ao prazo contratual.

A análise precisa considerar a realidade médica do momento, e não somente o nome do tratamento.

Complicações durante a gestação

A carência de até 300 dias é destinada ao parto a termo.

Ela não deve ser aplicada indistintamente a toda assistência obstétrica ou a complicações gestacionais.

A Lei dos Planos de Saúde distingue o parto a termo das situações de urgência decorrentes de complicações no processo gestacional, submetidas ao prazo máximo de 24 horas.

A ANS também esclarece que, durante a carência obstétrica, a cobertura de complicações gestacionais segue as regras do atendimento de urgência e a segmentação assistencial do plano.

Por isso, uma operadora não deve utilizar os 300 dias como justificativa genérica para negar qualquer atendimento relacionado à gestação.

É necessário diferenciar um parto esperado de uma intercorrência que exige assistência imediata.

Parto prematuro e situações emergenciais

O limite de 300 dias está relacionado ao parto a termo.

Partos prematuros ou decorrentes de complicações não devem ser automaticamente tratados da mesma forma.

A própria página de carência da ANS exclui do prazo de 300 dias os partos prematuros e aqueles decorrentes de complicações gestacionais.

Isso não significa que toda gestação iniciada antes da contratação produzirá cobertura obstétrica integral em qualquer plano.

A análise continua dependente da segmentação, do momento do atendimento e da natureza clínica.

O ponto central é impedir que a carência para parto a termo seja ampliada para situações que possuem regime assistencial diferente.

Cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias

Nos planos hospitalares com obstetrícia, a Lei nº 9.656/1998 garante cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Essa proteção existe mesmo antes da inscrição definitiva da criança.

A ausência imediata de carteirinha própria não deve impedir o atendimento abrangido pela cobertura do responsável.

A operadora precisa reconhecer que o recém-nascido está protegido durante esse primeiro período.

A situação é especialmente relevante quando a criança necessita de internação, exames ou cuidados logo depois do nascimento.

A cobertura dos primeiros 30 dias, contudo, não deve ser confundida com inclusão definitiva automática.

Para permanecer depois desse período, a criança precisa ser regularmente inscrita no plano.

Inclusão do recém-nascido sem nova carência

A legislação assegura a inscrição do recém-nascido, natural ou adotivo, como dependente, sem cumprimento de carência, quando a inclusão ocorre em até 30 dias do nascimento ou da adoção em plano que possua cobertura obstétrica.

O prazo deve ser analisado conforme o momento em que a inclusão foi solicitada, e não apenas a data em que o sistema da operadora concluiu o cadastro.

Pode existir atraso da empresa, da administradora ou da própria operadora.

A família não deve ser prejudicada automaticamente por uma demora interna que não provocou.

Também pode surgir divergência quando a criança nasce durante a carência da mãe.

As condições do plano do responsável e os períodos já cumpridos precisam ser compreendidos para definir a extensão aplicável ao recém-nascido.

Criança adotada e menor de 12 anos

A Lei dos Planos de Saúde também determina que o filho adotivo menor de 12 anos aproveite os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

As regras da ANS contemplam ainda situações de guarda, tutela, adoção e reconhecimento de paternidade, conforme a idade da criança e a modalidade de cobertura.

A Agência informa que menores de 12 anos incluídos em até 30 dias desses acontecimentos podem aproveitar a proteção regulamentar aplicável.

Por isso, não é adequado tratar toda inclusão decorrente de adoção como uma contratação inicial sem histórico.

A finalidade é permitir a integração da criança ao grupo familiar sem criar uma barreira assistencial incompatível com os prazos já cumpridos pelo responsável.