Quando estamos diante de uma situação de urgência ou emergência que demanda uma cirurgia, contar com um plano de saúde é fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado. No entanto, em alguns casos, as operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura da cirurgia, gerando preocupação e impactando a saúde e o bem-estar do paciente.

O contrato de prestação de serviço de plano de saúde é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação.

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.

1. Definição de Urgência e Emergência:

Uma cirurgia de urgência e emergência é um procedimento cirúrgico realizado de forma imediata e prioritária devido a uma situação médica que apresenta risco iminente à vida ou à saúde do paciente. Essas cirurgias são necessárias para tratar condições médicas graves, que exigem intervenção cirúrgica imediata para evitar complicações graves ou até mesmo a morte.

As cirurgias de urgência referem-se a procedimentos cirúrgicos que devem ser realizados o mais rápido possível, mas que não apresentam um risco iminente à vida do paciente. Essas cirurgias geralmente são realizadas dentro de um prazo curto de tempo, como nas próximas horas ou dias, para tratar condições que, se não forem tratadas prontamente, podem levar a complicações sérias.

Já as cirurgias de emergência são aquelas que precisam ser realizadas imediatamente, pois a vida do paciente está em risco imediato. São situações de extrema urgência, como em casos de traumas graves, perfurações de órgãos, obstruções intestinais, hemorragias incontroláveis, entre outras condições médicas graves que requerem intervenção cirúrgica imediata.

As cirurgias de urgência e emergência são realizadas para preservar a vida do paciente ou evitar complicações graves que possam comprometer sua saúde. Essas intervenções são prioritárias e devem ser realizadas o mais rápido possível, mesmo fora do horário regular de funcionamento dos hospitais, contando com equipes médicas preparadas para atuar em situações de emergência.

1. Negativa de Cobertura de Cirurgia de Urgência e Emergência:

A negativa de cobertura de cirurgia de urgência e emergência pode ocorrer em algumas situações específicas, embora seja rara, pois nesses casos a intervenção cirúrgica é necessária para preservar a vida do paciente. No entanto, é importante mencionar que as condições para negar a cobertura podem variar de acordo com as cláusulas contratuais e as políticas específicas de cada plano de saúde. Alguns exemplos em que a negativa de cobertura pode ocorrer incluem:

Carência: Se o paciente estiver dentro do período de carência do plano de saúde, que é o prazo estabelecido em contrato em que certos procedimentos não estão cobertos, a cirurgia de urgência e emergência poderia ser negada. No entanto, é importante ressaltar que a legislação brasileira determina prazos máximos de carência para situações de emergência, e o paciente deve receber atendimento nesses casos.

Plano não adequado: Algumas vezes, o plano de saúde pode não oferecer cobertura para cirurgias de urgência e emergência em sua cobertura básica, sendo necessário contratar uma cobertura adicional ou um plano com abrangência mais ampla.

Falta de comunicação prévia: Em algumas situações, a operadora do plano de saúde pode alegar que não foi informada sobre a cirurgia de urgência e emergência com antecedência, o que pode levar à negativa de cobertura. No entanto, é importante mencionar que, nessas situações, é comum que a comunicação seja feita pelos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento, devido à urgência da situação.

Cobertura não contratada: Se o tipo específico de cirurgia de urgência e emergência não estiver previsto no contrato ou não estiver dentro da cobertura do plano, a operadora pode negar a cobertura.

É importante destacar que, mesmo em situações em que a cobertura de cirurgia de urgência e emergência é negada, o paciente pode buscar amparo legal, uma vez que a negativa de cobertura em casos de risco iminente à vida pode ser considerada abusiva. Nesses casos, é recomendável buscar orientação jurídica e acionar os órgãos de defesa do consumidor, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e buscar os seus direitos na justiça, se necessário.

III. Direitos dos Beneficiários:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são:

1. Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.
2. Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência.
3. Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.
4. Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.
5. Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.
6. Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS.
7. Procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS: A ANS estabelece uma lista mínima de procedimentos, exames, tratamentos e medicamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Se um procedimento estiver previsto nesse rol, a negativa de cobertura sem justificativa plausível pode ser considerada indevida.
8. Cobertura obrigatória: As cirurgias de urgência e emergência estão incluídas nas coberturas obrigatórias dos planos de saúde, conforme determinação da ANS.
9. Prazos de carência: Em situações de urgência e emergência, os prazos de carência não podem ser aplicados, garantindo o acesso imediato ao tratamento necessário.
10. Medidas Jurídicas para Garantir a Cobertura da Cirurgia:

Acionar a operadora de plano de saúde: O beneficiário deve comunicar imediatamente a operadora sobre a urgência ou emergência e solicitar a cobertura da cirurgia.

Buscar atendimento adequado: O paciente deve buscar atendimento em um serviço médico de urgência e emergência credenciado pelo plano de saúde, apresentando todos os documentos e informações necessárias.

Registro de todas as comunicações: É importante manter um registro detalhado de todas as comunicações com a operadora, incluindo datas, horários, nomes dos atendentes e conteúdo das conversas.

1. Medidas Jurídicas em Caso de Negativa:

Tutela de urgência: Em situações de risco iminente à vida do paciente, é possível buscar uma tutela de urgência judicial para obrigar a operadora a autorizar imediatamente a cirurgia.

Ação judicial: Se a negativa persistir, o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura da cirurgia e, se for o caso, pleitear indenização pelos danos causados.

Precedentes judiciais: Há diversas decisões judiciais favoráveis aos beneficiários que tiveram a cobertura de cirurgias de urgência e emergência negada, demonstrando a jurisprudência favorável nesses casos.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias.  Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

VII. Conclusão:

A negativa de cobertura de cirurgias de urgência e emergência por planos de saúde é uma situação preocupante e que pode colocar em risco a vida e a saúde dos beneficiários. No entanto, é importante ressaltar que existem direitos assegurados aos pacientes e medidas jurídicas que podem ser adotadas para garantir o acesso à cirurgia necessária. O acompanhamento de um advogado especializado em direito da saúde é fundamental nesses casos, para orientar o beneficiário e buscar a melhor solução diante da negativa de cobertura. A justiça tem reconhecido a importância de garantir a cobertura de cirurgias de urgência e emergência, protegendo os direitos dos beneficiários e assegurando o acesso aos tratamentos adequados.

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