Ao contratar um plano de saúde, o consumidor cria a expectativa de segurança e amparo de suas demandas de saúde. Mas, em diversos contratos, existem carências para efetuar determinado tipo de procedimento.

Rotineiramente, os contratos de seguro saúde ou plano de saúde prevê o prazo de 180 dias, para efetuar cirurgias e, em muitos casos, mesmo passado este período são negados sob o argumento que a doenças foi adquirida antes da vigência do contrato/apólice.

A lei consumerista prevê que tais argumentos são ilegítimos porque é um direito do consumidor ter acesso aos produtos e serviços contratados e devidamente quitado. Mas se tratando de plano de saúde há previsão legal, na lei dos planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, que limita a utilização de alguns serviços após a conclusão de prazos (a chamada carência).

O art. 12 de tal lei é ambíguo, dando margem aos planos de saúde utilizarem desta referência para efetuarem a negação de procedimentos cirúrgicos1. O texto determina que:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste art., respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V – Quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

A ambiguidade nasce porque o termo usado como urgência e emergência são amplos e genéricos, de tal maneira as operadoras usam da previsão contratual de 180 dias para negarem o procedimento.

Não só por isso, em diversos contratos existe a previsão contratual, em que a operadora de saúde está desonerada de cobrir procedimentos e tratamento de doenças adquiridas antes da contratação do plano.

Diante desta controvérsia, a justiça recebe milhares de ações sob tais premissas. Alguns tribunais vêm entendendo que é abusivo a negatória de cirurgias e tratamentos2, no qual foi comprovado a urgência e emergência3.

Os argumentos utilizados pelos magistrados é que os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao código de consumidor, portanto o consumidor receberá o atendimento devido, mesmo fora da carência de 180 dias4. Em alguns casos, os tribunais entendem que a carência de 24 horas é mais racional na aplicação, a depender do caso em concreto5.

Por fim, a análise do caso em concreto é de suma importância para verificar o devido enquadramento dos dispositivos legais, somente assim verificar a ilegitimidade da negatória do plano de saúde. O tema ainda não é pacífico nos tribunais, portanto é necessário a busca de um advogado, para ambas as partes, antes tomar alguma decisão.

Fonte: Migalhas