Uma operadora de plano de saúde foi condenada ao pagamento de indenização por danos materiais em favor de uma moradora de Mafra, no norte do Estado, por se negar a realizar uma cirurgia para diagnóstico de câncer. A sentença é do juiz Rafael Salvan Fernandes, da 2a. Vara Cível da comarca da cidade.

Consta na denúncia que em período de vigência contratual, a mulher passou a sentir fortes dores nas costas e procurou por atendimento especializado. Na ocasião foi verificada fratura em uma das vértebras, o que levou a suspeita de câncer e osteoporose. Após exames, as hipóteses foram descartadas, porém havia indícios de metástase óssea, devido ao histórico de câncer de mama,com a necessidade de realizar uma biópsia para confirmação.

O médico responsável pela conduta indicou a realização de cifoplastia de coluna e encaminhou a solicitação ao plano de saúde, pedido que foi indeferido de plano. Imediatamente a solicitação foi refeita e a resposta seguiu acompanhada de sugestão para que optasse por uma vertebroplastia – procedimento mais simples e barato que a cifoplastia, porém menos seguro.

Como se tratava de sugestão, a paciente optou pela cifoplastia e o procedimento foi marcado. Ocorre que, no dia da cirurgia, ela foi informada que o plano de saúde voltou atrás em sua decisão e não mais liberaria o material solicitado, mas sim o material mais barato. Ante o quadro de dor em que se encontrava, a mulher bancou os custos do procedimento mais oneroso e buscou a justiça para se ver ressarcida.

Em defesa, a empresa ressaltou a legalidade da negativa de cobertura, ao assinalar que estaria alicerçada em taxatividade do rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde -. Asseverou que a cirurgia solicitada para a autora foi autorizada, mas com o material em substituição ao escolhido. A paciente é que, por livre e espontânea vontade, decidiu realizar o procedimento de forma particular.

Durante audiência, o médico responsável pela cirurgia explicou que ambos os métodos são procedimentos para fratura na coluna. No caso da cifoplastia, disse, cria-se uma cavidade dentro do osso, por meio de um balão, e após, o balão é retirado e é colocado o “cimento”. Já na vertebroplastia, não é colocado esse balão, com o “cimento” inserido por pressão na vértebra. Conclui-se, arrematou, que a cifoplastia é mais segura.

Na sentença, o magistrado destacou que a necessidade de realização da cifoplastia está amparada em recomendação médica fundamentada. Dessa forma, não cabe à administradora do plano promover interferência no tratamento e diagnóstico prescritos sob o fundamento dele não estar previsto em rol da ANS.

“Portanto, pelos fundamentos acima expostos, imperiosa a procedência dos pedidos da parte autora consistentes no reembolso dos valores despendidos para a realização da cirurgia. E, ainda que não se desconheça o desgaste pelo qual a autora possa ter passado em ter sua expectativa frustrada, tal não é suficiente, sem que haja outro fato extraordinário, a justificar a fixação de indenização por danos morais”.

Desta forma, sentença julgou parcialmente procedente o pleito formulado para condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 23.850,00, por danos materiais, com acréscimo de correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a contar do respectivo vencimento de cada débito. Cabe recurso da decisão (Autos nº 5003578-16.2020.8.24.0041).

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina