Operadora de planos de saúde foi condenada ao pagamento de uma indenização a título de danos materiais em favor de uma paciente residente na cidade de Mafra, no norte do estado de Santa Catarina (SC), por se negar a realizar uma cirurgia para diagnóstico de câncer. A decisão de primeira instância é de lavra do juiz de direito Rafael Salvan Fernandes, da 2ª Vara Cível da Comarca de Mafra (SC).

Segundo os autos, em período de vigência contratual, a consumidora passou a sentir fortes dores nas costas e buscou por atendimento especializado. Na ocasião foi verificada fratura em uma das vértebras, o que levou a suspeita de câncer e osteoporose. Depois dos exames as hipóteses foram descartadas, entretanto tinha indícios de metástase óssea por decorrência do histórico de câncer de mama, com a necessidade de fazer uma biópsia para confirmação.

O profissional médico responsável solicitou a realização de cifoplastia de coluna e enviou requisição ao plano de saúde, pedido que foi indeferido de plano de saúde. Rapidamente a requisição foi refeita, e a resposta seguiu acompanhada de sugestão para que se optasse por uma vertebroplastia – procedimento mais simples e barato que a cifoplastia, no entanto, menos seguro que o requerido inicialmente.

Por se tratar de uma sugestão, a consumidora escolheu pela cifoplastia e o procedimento foi marcado. No entanto, no dia da cirurgia, a paciente foi comunicada que o plano de saúde Unimed Santa Catarina voltara atrás em sua decisão e não mais autorizaria o material requisitado, porém sim o material mais barato. Diante do quadro de dor em que se encontrava, a consumidora arcou com os custos do procedimento mais custoso e procurou a Justiça para se ver indenizada.

Em sua defesa, o plano de saúde destacou a legalidade da negativa de cobertura ao afirmar que está alicerçada na taxatividade do rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde. Destacou que a cirurgia requisitada para a paciente foi autorizada, porém com substituição do material escolhido. A consumidora é que, por livre e espontânea vontade, optou fazer o procedimento de forma particular.

Durante audiência, o profissional médico responsável pela cirurgia disse que ambos os métodos são procedimentos para fratura na coluna. No caso da cifoplastia, afirmou, cria-se uma cavidade dentro do osso, por meio de um balão, depois o balão é retirado e é colocado o “cimento”. Já na vertebroplastia, não se usa esse balão, com o “cimento” inserido por pressão na vértebra. Conclui-se, arrematou, que a cifoplastia é mais segura.

Na decisão de primeiro grau, o juiz de direito ressaltou que a necessidade de realização da cifoplastia está amparada em recomendação médica fundamentada. Logo, não cabe à operadora do planos de saúde promover interferência no tratamento e diagnóstico prescritos sob o fundamento dele não estar previsto em rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

“Portanto, pelos fundamentos acima expostos, imperiosa a procedência dos pedidos da parte autora consistentes no reembolso dos valores despendidos para a realização da cirurgia. E, ainda que não se desconheça o desgaste pelo qual a autora possa ter passado em ter sua expectativa frustrada, tal não é suficiente, sem que haja outro fato extraordinário, a justificar a fixação de indenização por danos morais.”

Assim, a decisão de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido formulado para condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 23.850,00 (vinte e três mil reais, oitocentos e cinquenta reais) a título de danos materiais, com acréscimo de correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a contar do vencimento de cada débito.

Cabe recurso da decisão à Turma Recursal.

Autos n. 5003578-16.2020.8.24.0041 – Sentença

Fonte: Juristas