Plano de saúde deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, diz STJ

Na hipótese de um plano de saúde não ter disponibilidade de prestador de serviço na área do município abrangida pelo contrato, ele deve garantir ao beneficiário o atendimento na mesma cidade e, caso necessário, reembolsar o tratamento pago em estabelecimento não credenciado.

Com esse entendimento, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial de uma beneficiária de plano de saúde para garantir que ela seja reembolsada em 30 dias pelo tratamento que se viu obrigada a pagar em um hospital não-credenciado.

A paciente mora em Mogi das Cruzes e, ao ser diagnosticada com câncer, descobriu que não há hospitais na cidade habilitados pela operadora a fazer exames e sessões de radioterapia e quimioterapia.

A ação ajuizada teve o objetivo de obrigar a empresa a custear o tratamento na cidade, mesmo que em local não credenciado. O plano de saúde, por sua vez, alegou que caberia à paciente se deslocar a São Paulo ou Santo André, municípios onde há rede credenciada .

O tema foi decidido em 2019 pela 3ª Turma, dando razão ao beneficiário do plano de saúde e impondo o reembolso do tratamento pago fora da rede credenciada. Por maioria de votos, a 4ª Turma decidiu no mesmo sentido.

Prometeu, tem que cumprir
Venceu o voto divergente do ministro Marco Buzzi, acompanhado pelos ministros Raul Araújo, Antonio Carlos Ferreira e Isabel Gallotti. Para ele, a operadora deve garantir, preferencialmente, em prestador de serviço não-credenciado, mas que esteja no mesmo município da paciente.

Essa posição se baseia na Resolução Normativa 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O artigo 4º, parágrafo 1º diz que o pagamento pelo serviço deve ser feito direto pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo.

E o parágrafo 2º acrescenta que, na hipótese de não haver acordo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno.

“Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde. Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”, explicou.

No caso, a operadora de plano de saúde deveria ter indicado um prestador não credenciado para exames e quimioterapia em Mogi das Cruzes. Como descumpriu essa obrigação, deve reembolsar integralmente as despesas no prazo de 30 dias.

Desequilíbrio dos planos
Ficou vencido o ministro Luis Felipe Salomão, para quem o reembolso é indevido. Para ele, o uso indevido de estabelecimento fora da rede credenciada pelo plano de saúde pode causar desequilíbrio atuarial, mesmo que o reembolso seja limitado à tabela prevista em contrato.

O risco é de desestruturar as operadoras, com reflexo de aumento de custos e encarecimento de mensalidades, além de ser incompatível com a liberdade contratual que essas empresas gozam, ao obriga-las a manter relação com prestadores de serviços não credenciados.

Segundo o ministro Salomão, as operadoras saem prejudicadas também porque não têm como aferir os procedimentos feitos e os materiais cobrados por estabelecimentos não-credenciados. Além disso, fere o direito que ela tem de submeter procedimentos solicitados a seu médico auditor.

Por fim, o voto do relator aponta que a posição vencedora fere o precedente da 2ª Seção, segundo o qual é imprescindível a comprovação de urgência ou de emergência para que seja determinado o reembolso dos custos de procedimentos médicos feitos por profissionais ou em estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde.

Fonte: Conjur