Introdução:

Os planos de saúde coletivos têm sido uma opção cada vez mais comum para a contratação de serviços de saúde. Diferentemente dos planos individuais ou familiares, os planos de saúde coletivos são oferecidos por meio de vínculos associativos, como empresas, associações de classe ou sindicatos. Continue lendo para entender melhor esse tipo de plano e garantir seus direitos como consumidor.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

O que são planos de saúde coletivos:

Os planos de saúde coletivos são aqueles oferecidos a um grupo de pessoas que possuem um vínculo associativo, como empregados de uma empresa, membros de uma associação ou sindicato. Nesse tipo de plano, as negociações e condições contratuais são estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante, não havendo a possibilidade de contratação individual direta.

Regulamentação dos planos de saúde coletivos:

Os planos de saúde coletivos são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por fiscalizar e regular o setor de planos de saúde no Brasil. A ANS estabelece normas e diretrizes que devem ser seguidas pelas operadoras de planos de saúde coletivos para garantir a proteção dos beneficiários.

Contrato de adesão e suas peculiaridades:

Nos planos de saúde coletivos, o contrato é firmado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, e não diretamente com os beneficiários. Os beneficiários são considerados aderentes ao contrato, ou seja, aderem às condições previamente estabelecidas entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. Por se tratar de um contrato de adesão, muitas vezes os beneficiários têm pouca ou nenhuma influência nas cláusulas contratuais, o que pode gerar assimetria de informações e desequilíbrio nas relações contratuais.

Direitos dos beneficiários de planos de saúde coletivos:

Apesar de serem contratos de adesão, os beneficiários dos planos de saúde coletivos possuem direitos garantidos por lei. Alguns desses direitos incluem:

Cobertura assistencial: Os beneficiários têm direito à cobertura de consultas, exames, internações e outros procedimentos previstos no contrato, de acordo com as diretrizes da ANS.

Contrato de adesão: Os beneficiários devem ler atentamente o contrato de adesão do plano de saúde coletivo, verificando as cláusulas referentes à cobertura, prazos, carências, reajustes e formas de cancelamento.

Informações claras e acessíveis: A operadora do plano de saúde deve fornecer informações claras e acessíveis sobre as condições do contrato, rede credenciada, coberturas e exclusões, além de manter um canal de atendimento adequado para esclarecimento de dúvidas e solução de problemas.

Reajustes de mensalidade: Os reajustes das mensalidades dos planos de saúde coletivos são regulamentados pela ANS e devem seguir critérios estabelecidos. No entanto, é importante que os beneficiários estejam atentos aos reajustes abusivos e busquem orientação jurídica caso identifiquem irregularidades.

Rescisão do contrato ou não aderência: Tanto o beneficiário quanto a operadora do plano têm direito de rescindir o contrato de plano de saúde individual. Além disso, o integrante deste grupo coletivo tem o direito de optar, sempre, se tem interesse ou não de aderir ao plano de saúde. É essencial conhecer as regras e procedimentos para o cancelamento do plano, bem como as possíveis penalidades e direitos do beneficiário nessa situação;

Carência: Em contratos novos familiares, a operadora de plano de saúde tem o direito de prever prazos de carência, para alguns serviços, antes de libera-lo. Estes prazos de carência são previstos em leis, e, a sua mudança sem justificativa implicará em prática abusiva. Verifique antes com a sua operadora, para que não seja surpreendido. A palavra-chave é planejamento. 

Manutenção do contrato em caso de desligamento: Em situações em que o beneficiário se desliga da pessoa jurídica contratante, como em casos de demissão ou aposentadoria, ele tem o direito de manter o contrato de plano de saúde coletivo, desde que assuma integralmente o pagamento das mensalidades.

Possibilidade de rescisão do contrato:

Os planos de saúde coletivos podem ser rescindidos tanto pela operadora quanto pela pessoa jurídica contratante. No caso de rescisão por parte da operadora, é necessário que ela notifique os beneficiários com antecedência mínima de 60 dias. Caso ocorra a rescisão do contrato, a operadora deve oferecer aos beneficiários a possibilidade de migrarem para outros planos de saúde compatíveis com o anterior.

Conjunto de dependentes

A ANS disciplina que os dependentes inseridos no plano de saúde se enquadrem no seguinte grau de parentesco: parentes de 1º a 3º grau consanguíneo, cônjuge ou companheiro e parentes até 2º grau por afinidade. Os parentes de 1º a 3º grau consanguíneo são pais, filhos, sobrinhos, netos e avós, conforme disciplina o código civil brasileiro. Entretanto, essa regra costuma ser modificada entre as seguradoras e operadoras de planos de saúde, pois algumas restringem o plano apenas para os parentes de 1º grau consanguíneo, ou seja, pais e filhos.

Porém, a garantia do plano para filhos naturais, adotivos ou enteados é válida até que eles completem 21 anos ou 24, caso cursem universidade ou um curso técnico e dependam financeiramente do titular. No caso dos filhos com deficiência, não existe limite de idade para o término do plano. A inclusão de filhos recém-nascidos deve ser feita até 30 dias após o nascimento da criança, para não ter que cumprir o período de carência. Já os filhos adotivos tutelados ou enteados devem apresentar comprovação de vínculo.

Cônjuges ou companheiros também podem devem ser incluídos como dependentes, ou seja, esposa, marido ou parceiro em união estável. Conforme a ANS e código civil brasileiro, os parceiros em união estável têm os mesmos direitos de cônjuges, formalizados pelo casamento civil. Caso haja uma união estável, esta pode ser comprovada por meio de uma sentença transitada em julgado ou por meio de certidão de cartório.

Aplicação do código de defesa ao consumidor

O código de defesa ao consumidor é aplicável a esta modalidade de plano de saúde, no qual, protege o consumidor de diversas práticas abusivas e lesivas. O contrato de prestação de plano de saúde tem como intuito a proteção da saúde e do bem estar do beneficiário, não podendo ser pensado diferente. Neste raciocínio, o Supremo Tribunal de Justiça entendeu ser aplicável o código de defesa do consumidor nas relações contratuais de saúde, visando, sempre, a proteção do coletivo e do consumidor em si. 

Portanto, os reajustes, contratos de adesão, coberturas, abrangência territorial, transporte e dentre outros pontos do contrato de plano de saúde, devem seguir as diretrizes de direitos impostas pelo Código de defesa do consumidor, sendo eles: direito a informação, serviço de qualidade, cobertura integral contratada, boa-fé contratual, direito ao cancelamento e vedação de práticas abusivas. 

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Conclusão:

Os planos de saúde coletivos são uma opção bastante utilizada, especialmente por empresas e associações, para oferecer serviços de saúde aos seus membros. É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos e estejam atentos às condições contratuais estabelecidas. 

Caso ocorram problemas ou desrespeito aos direitos, é possível recorrer aos órgãos de defesa do consumidor ou à via judicial para garantir seus interesses como consumidor de planos de saúde coletivos. No qual, sempre indicamos, a consulta a um advogado especializado em direito de saúde para a devida orientação sobre a demanda.