Introdução:

Os planos de saúde desempenham um papel fundamental na garantia do acesso à saúde para a população. No entanto, é importante estar ciente de que algumas operadoras podem adotar práticas abusivas que prejudicam os direitos e interesses dos beneficiários. 

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, enquanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contraprestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem-estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

Mas infelizmente, as operadoras de planos de saúde comentem diversas práticas abusivas, no qual iremos citar algumas:

Negativa de Cobertura:

Uma das práticas abusivas mais comuns é a negativa de cobertura de procedimentos ou tratamentos previstos no contrato. As operadoras podem alegar razões diversas, como falta de previsão contratual ou ausência de justificativa médica adequada. No entanto, é importante destacar que a legislação garante o direito à cobertura de procedimentos essenciais para a saúde do beneficiário.

Reajuste Abusivo das Mensalidades:

Outra prática abusiva é o reajuste excessivo e injustificado das mensalidades dos planos de saúde. As operadoras podem aplicar aumentos abusivos, prejudicando financeiramente os beneficiários. É importante lembrar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece critérios e limites para os reajustes, visando a proteção dos consumidores.

Restrição de Rede Credenciada:

Algumas operadoras podem restringir a rede credenciada de forma arbitrária, limitando o acesso dos beneficiários a determinados profissionais, clínicas ou hospitais. Essa prática abusiva pode prejudicar o direito do beneficiário de escolher o prestador de serviços de saúde de sua preferência.

Demora na Autorização de Procedimentos:

A demora na autorização de procedimentos é outra prática abusiva que pode comprometer a saúde do beneficiário. As operadoras têm o dever de analisar e autorizar as solicitações de forma ágil e eficiente, garantindo o acesso oportuno aos tratamentos necessários.

Cobrança Indevida de Taxas e Mensalidades:

Algumas operadoras podem realizar cobranças indevidas, como taxas extras ou mensalidades acima do valor contratado. Essa prática abusiva fere o direito do beneficiário de pagar somente pelo que foi contratado, sem valores adicionais não previstos no contrato.

Descumprimento de Prazos e Normas da ANS:

As operadoras de planos de saúde devem seguir as normas estabelecidas pela ANS, como prazos para atendimento, coberturas obrigatórias e comunicação adequada aos beneficiários. O descumprimento dessas normas configura uma prática abusiva e pode resultar em penalidades para as operadoras.

Dificuldade na Rescisão do Contrato:

Algumas operadoras dificultam a rescisão do contrato, exigindo procedimentos burocráticos ou impondo multas e penalidades aos beneficiários. É importante ressaltar que o consumidor tem o direito de rescindir o contrato de forma simplificada e sem ônus excessivos.

Descredenciamento Injustificado de Prestadores:

O descredenciamento injustificado de prestadores de serviços de saúde é uma prática abusiva que pode afetar diretamente os beneficiários. As operadoras devem garantir a continuidade do atendimento e buscar alternativas adequadas em caso de descredenciamento.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são: 

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência. 

Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Conclusão:

As práticas abusivas por parte dos planos de saúde representam uma violação dos direitos dos consumidores. É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos, estejam atentos às cláusulas contratuais e saibam como agir diante de abusos. A legislação e os órgãos de defesa do consumidor estão disponíveis para proteger os direitos dos beneficiários e garantir um sistema de saúde suplementar mais justo e equilibrado. Caso ocorra, procure, sempre, uma orientação jurídica com um advogado especializado em direito de saúde.