O consumidor adquire um plano de saúde com o intuito de estar protegido caso aconteça algo em sua saúde. A Agência Nacional de Saúde emitiu, através de diversas resoluções normativas1, um rol de procedimentos a serem disponibilizados pelas operadoras e seguradoras de planos de saúde.

As operadoras de planos de saúde, em muitas vezes, negam procedimentos alegando que tais procedimentos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS e/ou não há previsão contratual da cobertura para a execução de uma cirurgia, por exemplo. Não só isso, existem as negativas sob o argumento de que o paciente não completou a carência para estar coberto em determinado procedimento e/ou tratamento. Nestes casos, o paciente se vê obrigado a efetuá-lo através do SUS ou mesmo particular, custeando-o.

O que vem sendo discutido, amplamente, é se tal rol de procedimento da ANS engloba os procedimentos básicos que qualquer plano de saúde tem que disponibilizar ou somente serão disponibilizados pela a operadora o que se encontra no rol de procedimentos. De tal forma, o rol de procedimentos é visto, com caráter exemplificativo, ou seja, somente explica e modela quais procedimentos devem ser cumpridos, o que não impossibilita de serem determinados que novos procedimentos figurem nesta lista.

Sobre o argumento que em que tal rol vincula o plano de saúde a não disponibilizar novos procedimento, muito pacientes ficaram sem tratamentos para doença, como câncer, cirrose hepática e dentre outros. Existem decisões em que a operadora de plano de saúde negou transplante de fígado, no qual, em processo judicial foi condenada a restituir o autor os valores pagos para efetuar o tratamento.

Este caso é emblemático no que tange à procedimentos cirúrgicos, pois o Supremo Tribunal de Justiça negou o provimento do recurso da operadora de plano, com base no argumento que é exemplificativo o rol de procedimentos da ANS2. Há casos em que o paciente teria que ser submetido a procedimento cirúrgico para a retirada de um câncer3, no qual foi negado pela operadora de saúde.

Diferentemente de um procedimento de natureza como: plástico, eletivos e de pequeno impacto; tem natureza de urgência, pois em alguns casos a cirurgia fará com que o paciente tenha sobrevida. Cirurgias, como transplante e ou retirada de câncer, são procedimentos estritamente necessários para a vida do paciente, conforme diversas decisões dos tribunais.

Há também, casos em que as operadoras de planos de saúde negam o tratamento com base que o paciente não concluiu a carência, prevista em contrato. Mas é sabido, na lei de planos de saúde, lei 9.656/98, determina que a carência é de 24 horas para urgência e emergência, conforme previsto no art. 12, V,c.. Não só isto, nega-se a internação para tratamento de doenças, em diversos casos.

O Código de Defesa ao Consumidor fala que os contratos de adesão podem ser revistos, em caso de cláusulas abusivas,4 constatado tal abuso pelo judiciário, a negativa de procedimento do plano de saúde configurará ato ilícito, através de tais dispositivos normativos. Por isso, existem casos no qual a operadora de saúde também é condenada ao pagamento de danos morais, visto o caráter emergente do procedimento cirúrgico e a angústia e temor que é causado ao paciente.

Há casos em que no curso do processo, o consumidor tem seu quadro clínico agravado, progredindo inclusive ao óbito. Por isso, a negativa do plano de saúde, em procedimentos de tal natureza, vem sendo visto como abuso de direito, configurando assim, ato ilícito e/ou cláusula abusiva quando previsto no contrato prazo maior que previsto em lei.

O procedimento, natureza de emergência ou urgência, a fim de curar o paciente, são tratados pelo Judiciário como execução de responsabilidade do plano de saúde, sob pena de configurar ato ilícito, passível de indenização até mesmo por dano moral. Portanto, a responsabilidade, até então, civil é do plano de saúde, segundo os tribunais.

Fonte: Migalhas