Introdução:

O reajuste das mensalidades dos planos de saúde é uma prática comum, mas nem sempre é justa e adequada aos interesses dos consumidores. Muitas vezes, os reajustes aplicados pelas operadoras são considerados abusivos, comprometendo a capacidade financeira dos beneficiários e dificultando o acesso aos serviços de saúde. 

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, enquanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contraprestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem-estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

I. Entendendo o Reajuste das Mensalidades:

O reajuste de plano de saúde é um ajuste no valor das mensalidades dos planos de saúde, realizado anualmente pelas operadoras. Esse reajuste tem o objetivo de equilibrar os custos e despesas das operadoras, considerando fatores como a inflação dos serviços de saúde, o aumento dos custos médicos e hospitalares, a frequência de utilização dos serviços pelos beneficiários, entre outros.

Base legal para o reajuste: Os reajustes das mensalidades dos planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e devem estar de acordo com as normas estabelecidas.

Tipos de reajuste: Existem diferentes tipos de reajuste aplicados aos planos de saúde, como reajuste anual, por faixa etária e por sinistralidade. Cada tipo de reajuste possui suas regras específicas.

Reajuste por faixa etária: O reajuste de plano de saúde por faixa etária é uma prática comum adotada pelas operadoras de planos de saúde. Essa modalidade de reajuste tem como objetivo ajustar o valor da mensalidade de acordo com a idade do beneficiário, uma vez que os custos com assistência médica e os riscos de saúde geralmente aumentam com o avanço da idade.

No Brasil, o reajuste por faixa etária é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece critérios e limites para sua aplicação. As regras podem variar de acordo com o tipo de contrato e a data de sua assinatura, mas, em geral, os planos individuais ou familiares estão sujeitos a algumas diretrizes.

A ANS estabelece que os planos de saúde individuais ou familiares contratados a partir de janeiro de 1999 devem ter um percentual máximo de reajuste por mudança de faixa etária. Esses percentuais são divididos em sete faixas etárias: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos e 44 a 48 anos. A partir dos 49 anos, os reajustes devem ser realizados a cada cinco anos.

A variação entre a faixa etária mais jovem e a mais idosa não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira. Por exemplo, se um beneficiário na faixa etária de 0 a 18 anos paga R$ 100, o valor máximo que ele poderá pagar na faixa etária de 59 anos ou mais será R$ 600.

Reajuste anual: O reajuste anual de plano de saúde é uma prática realizada pelas operadoras de planos de saúde com o objetivo de atualizar o valor das mensalidades dos contratos vigentes. Esse reajuste é realizado uma vez por ano e tem como finalidade repassar os custos crescentes dos serviços de saúde, como consultas, exames, internações e outros procedimentos médicos.

No Brasil, o reajuste anual dos planos de saúde é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece as regras e critérios para sua aplicação. A ANS define as faixas etárias e o índice máximo de reajuste que pode ser aplicado em cada uma delas.

Para os planos individuais ou familiares, a ANS define anualmente um percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras. Esse percentual é válido para todos os contratos individuais ou familiares de uma determinada operadora e é divulgado pela ANS no mês de maio de cada ano. Esse índice serve como referência para o cálculo do reajuste de cada contrato, que pode variar de acordo com a data de aniversário de cada um.

É importante ressaltar que o reajuste anual de plano de saúde não leva em consideração a faixa etária do beneficiário, mas sim a variação dos custos médicos e hospitalares. O reajuste é calculado com base em uma série de fatores, como a inflação na área da saúde, o aumento dos custos operacionais das operadoras e a frequência de utilização dos serviços pelos beneficiários.

Além disso, é necessário que as operadoras de planos de saúde informem aos beneficiários sobre o reajuste anual, apresentando de forma clara e transparente os valores atualizados das mensalidades. Essa informação deve ser fornecida com antecedência mínima de 30 dias em relação à data de aniversário do contrato.

Reajuste por sinistralidade: O reajuste por sinistralidade é um mecanismo utilizado pelas operadoras de planos de saúde para ajustar o valor das mensalidades com base nos gastos efetuados com os serviços de saúde prestados aos beneficiários. Esse tipo de reajuste leva em consideração a relação entre as despesas assistenciais (sinistros) e a arrecadação obtida com as mensalidades dos planos de saúde.

A sinistralidade é o termo utilizado para se referir aos custos com os procedimentos médicos e hospitalares realizados pelos beneficiários de um plano de saúde. Esses custos incluem consultas, exames, internações, cirurgias e outros serviços de saúde.

Quando as despesas assistenciais superam a arrecadação obtida com as mensalidades, as operadoras podem aplicar o reajuste por sinistralidade como forma de equilibrar as finanças do plano de saúde. Esse tipo de reajuste pode ocorrer tanto em planos individuais ou familiares quanto em planos coletivos empresariais ou por adesão.

O cálculo do reajuste por sinistralidade leva em consideração diversos fatores, como a taxa de utilização dos serviços pelos beneficiários, a frequência de realização de procedimentos, o valor médio dos sinistros, os custos operacionais da operadora, entre outros. Geralmente, é utilizado um período de análise, como o ano civil anterior, para determinar o valor do reajuste.

É importante ressaltar que o reajuste por sinistralidade deve obedecer às normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor de planos de saúde no Brasil. A ANS define limites para o reajuste por sinistralidade em planos individuais e familiares, bem como critérios e regras para os planos coletivos.

II. Reajuste Abusivo das Mensalidades:

Características do reajuste abusivo: O reajuste é considerado abusivo quando ultrapassa os limites estabelecidos pela ANS ou quando é aplicado de forma desproporcional, prejudicando excessivamente os consumidores.

Impactos do reajuste abusivo: O reajuste abusivo das mensalidades pode gerar um desequilíbrio financeiro nos orçamentos dos beneficiários, levando à exclusão de pessoas dos planos de saúde e comprometendo o acesso aos serviços de saúde.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são: 

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência. 

Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema

Conclusão:

O reajuste abusivo das mensalidades dos planos de saúde é uma preocupação constante para os consumidores. É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos e medidas para enfrentar essa situação. A defesa dos direitos, a busca por informações claras e transparentes e a utilização dos órgãos de proteção do consumidor são importantes para garantir a justiça e a equidade nos reajustes das mensalidades dos planos de saúde.