Introdução

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. Sua atuação é fundamental para garantir a qualidade dos serviços e a proteção dos direitos dos consumidores. Nesse contexto, as sanções aplicadas pela ANS têm como objetivo corrigir irregularidades, desestimular práticas abusivas e assegurar o cumprimento das normas regulatórias.

Competências da ANS na fiscalização dos planos de saúde

A ANS possui competência para fiscalizar e regular as atividades das operadoras de planos de saúde, incluindo a análise de contratos, o monitoramento da cobertura assistencial, a verificação da adequação dos serviços prestados e a proteção dos direitos dos beneficiários. A atuação da agência tem respaldo na Lei nº 9.656/1998, que estabelece as diretrizes gerais para a regulamentação dos planos de saúde no país.

Tipos de sanções aplicadas pela ANS

A legislação prevê diversas sanções que podem ser aplicadas pela ANS, todas elas inseridas na resolução normativa de nº124 de acordo com a gravidade e a recorrência das infrações cometidas pelas operadoras de planos de saúde. Entre as principais sanções estão:

Advertências: utilizadas como medida inicial de correção de irregularidades e alerta às operadoras sobre a necessidade de cumprimento das normas. Esta forma de punição é aplicável para todos que integram aos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e dentre outros cargos de gestão. 

Esta é a primeira medida a ser tomada, no qual, precisa preencher os seguintes requisitos: 

ter ocorrido o cumprimento da obrigação até o décimo dia contado da data do recebimento da intimação pela operadora para ciência do auto; ou

não ter havido lesão irreversível ao bem jurídico tutelado pela norma infringida.

Tal sanção será elaborada por escrito e será emitida para o plano de saúde. Caso haja reincidência, o plano de saúde poderá sofrer sanções mais graves.

Multas: aplicadas em casos de infrações mais graves, visando punir a operadora e desestimular a prática de condutas irregulares. Esta sanção será aplicada, a partir de uma decisão da autoridade julgadora da agência reguladora. Tais multas serão sempre limitadas e baseadas nos critérios legais e indicados pela resolução normativa de nº 124.

Cada infração terá uma multa aplicada e com seus valores, ou seja, são especificadas cada tipo de infração e o valor da multa estabelecida, são mais de 60 tipos de infrações.

Na lei, há a previsão de possibilidade de agravamento e atenuação da pena, conforme é previsto no art. 7 e 8 da resolução normativa de nº124, conforme segue os critérios: 

Art. 7º – São circunstâncias que sempre agravam a sanção, quando não se constituem na própria infração:

I – Ter a prática infrativa importado em risco ou consequência danosa à saúde do consumidor;

II – Deixar o infrator, tendo conhecimento do ato lesivo, de tomar providências para atenuar ou evitar suas consequências danosas; ou

III – ser o infrator reincidente.

Parágrafo Único. Cada circunstância agravante implicará o acréscimo de 10% (dez por cento) do valor da multa.

Art. 8º – São circunstâncias que sempre atenuam a sanção:

I – Ser a infração provocada por lapso do autor e não lhe trazer nenhum benefício, nem prejuízo ao consumidor; ou

II – Ter o infrator incorrido em equívoco na compreensão das normas regulamentares da ANS, claramente demonstrada no processo;

III – ter o infrator adotado voluntariamente providências suficientes para reparar a tempo os efeitos danosos da infração.

Parágrafo único. Cada circunstância atenuante implicará a redução de 10% (dez por cento) do valor da multa.

Suspensão temporária da comercialização de planos de saúde: medida extrema que impede a operadora de celebrar novos contratos ou ampliar sua carteira de beneficiários;

Cancelamento da autorização de funcionamento e Alienação da Carteira da Operadora: sanção mais severa, que pode ser aplicada quando a operadora não se adequa às exigências regulatórias, resultando no encerramento de suas atividades.

O cancelamento da autorização de funcionamento, é a sanção que implica o impedimento do exercício da atividade de operadora de planos de assistência à saúde e somente ocorrerá após a alienação da carteira de beneficiários da operadora.

Da Suspensão de Exercício do Cargo: A suspensão do exercício de cargo, pelo prazo mínimo de 60 (sessenta) e máximo de 180 (cento e oitenta dias), aplica-se aos administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados de operadoras de planos privados de assistência à saúde, na hipótese de práticas infrativas previstas na resolução normativa de nº124. No qual também é previsto algumas agravantes como: 

A suspensão do exercício de cargo será aplicada em dobro na hipótese de reincidência, observado o limite de 180 (cento e oitenta dias).

A reincidência em infração punida com suspensão do exercício de cargo pelo prazo máximo implicará a aplicação da sanção de inabilitação temporária pelo prazo de 1 (um) ano, exceto nos casos previstos nos arts. 30, 38 e 45, previstos em tal resolução.

Da Inabilitação Temporária: A inabilitação do exercício de cargo, pelo prazo mínimo de 1 (um) ano e máximo de 5 (cinco) anos, aplica-se aos administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados de operadoras de planos privados de assistência à saúde, na hipótese de práticas infrativas previstas na Resolução já citada.

Procedimentos administrativos e garantias dos direitos das operadoras

A aplicação das sanções pela ANS segue procedimentos administrativos estabelecidos na Resolução Normativa nº 388/2015. É assegurado às operadoras o direito à ampla defesa e ao contraditório, permitindo a apresentação de contestações e recursos. Além disso, é possível o acesso ao Poder Judiciário para análise de possíveis ilegalidades ou excessos na aplicação das sanções.

Importância das sanções da ANS na proteção dos direitos dos consumidores

As sanções aplicadas pela ANS desempenham um papel fundamental na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Elas têm o objetivo de coibir práticas abusivas, garantir a qualidade dos serviços, a transparência na relação entre operadoras e beneficiários, além de estimular a melhoria contínua do setor de saúde suplementar.

Essas normas visam garantir que os consumidores recebam os serviços contratados de forma adequada e que seus direitos sejam respeitados. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são: 

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência. 

Upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

A ANS também desempenha um papel importante na mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. A agência oferece canais de atendimento aos consumidores, nos quais é possível registrar reclamações e buscar orientação sobre seus direitos. Além disso, a ANS pode atuar como mediadora em casos de litígios, buscando soluções para os conflitos de forma rápida e eficaz.

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. 

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Considerações finais

As sanções da ANS representam um instrumento indispensável para a efetividade da regulação dos planos de saúde. Ao aplicar medidas punitivas, a agência busca garantir o cumprimento das normas, proteger os direitos dos consumidores e promover a qualidade dos serviços no setor de saúde suplementar. 

É essencial que as sanções sejam aplicadas de forma justa, respeitando o devido processo legal e garantindo a ampla defesa das operadoras, visando sempre o equilíbrio entre a necessidade de fiscalização e a preservação da atividade econômica das empresas. Mas não deixe de contar com a orientação de um advogado especializado em direito de saúde para assegurar seus direitos.