Introdução:

A sinistralidade é um termo amplamente utilizado no setor de planos de saúde para medir a relação entre os gastos assistenciais e as receitas obtidas pelas operadoras. Este balanço é utilizado para efetuar os reajustes em planos coletivos, seja eles por sindicatos e associações profissionais ou por coletivos empresariais.

Em primeiro ponto devemos explicar o que são os planos coletivos. Tais planos de saúde são aqueles oferecidos a um grupo de pessoas que possuem um vínculo associativo, como empregados de uma empresa, membros de uma associação ou sindicato. Nesse tipo de plano, as negociações e condições contratuais são estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante, não havendo a possibilidade de contratação individual direta.

o contrato de prestação de serviço de plano de saúde é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde.

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação.

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira.

I. Conceito de Sinistralidade:

A sinistralidade é a relação entre os custos assistenciais (despesas com atendimentos médicos, exames, internações, entre outros) e as receitas geradas pelos planos de saúde. Ela é expressa em percentual e indica o grau de utilização e o equilíbrio financeiro do plano. Uma sinistralidade alta pode indicar desequilíbrio financeiro e impactar diretamente a viabilidade do plano de saúde.

O cálculo é efetuado pelos especialistas em ciência atuarial, pessoas com expertise em estatísticas e estudos de dados. Pouco se sabe sobre estes cálculos, por falta uma certa transparência, mas o que se tem conhecimento é de que estes cálculos são baseados nas despesas e receitas, do conjunto de beneficiário do plano de saúde coletivo, em uma determinada data, podendo ser de 1 ano ou de 2 anos, a depender do critério do plano de saúde.

O equilíbrio fiscal financeiro do contrato de plano de saúde coletivo deve ser estabelecido com critérios bastante objetivos e como será a sua base de cálculo. Vale ressaltar que este equilíbrio financeiro, o ponto de equilíbrio ou break even point, deve está estabelecido em contrato de prestação de serviço e, no geral, é fixado pelas operadoras de saúde, em patamares de 70% do valor da receita.

II. regulamentação:

A sinistralidade em planos de saúde possui implicações jurídicas importantes. As operadoras devem observar as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina limites e critérios para reajustes de mensalidades, prazos de carência, coberturas obrigatórias e outras questões relacionadas à sustentabilidade e qualidade dos planos. A ANS busca garantir o equilíbrio entre as despesas e as receitas das operadoras, bem como a proteção dos direitos dos beneficiários.

Mas no que tange, aos planos de saúde coletivo e o reajuste por sinistralidade, infelizmente não há nenhuma previsão legal e nem de resoluções ANS, ainda, sobre os reajustes por esta modalidade. Por isso, a operadora de saúde tem liberdade de realizar o reajuste, de forma unilateral.

III. Medidas de Controle da Sinistralidade:

Para controlar a sinistralidade e garantir a sustentabilidade dos planos de saúde, as operadoras adotam uma série de medidas, tais como:

Análise de riscos e precificação adequada: As operadoras devem realizar uma análise criteriosa dos riscos e estabelecer preços justos para as mensalidades, levando em consideração as características dos beneficiários, perfil de utilização e custos médicos.

Gestão de rede credenciada: As operadoras estabelecem parcerias com hospitais, clínicas e profissionais de saúde, visando uma adequada distribuição geográfica e especialidades médicas para atender as demandas dos beneficiários de forma eficiente e controlada.

Programas de prevenção e promoção da saúde: Investir em programas de prevenção e promoção da saúde é fundamental para reduzir os custos assistenciais a longo prazo. Ações voltadas para a promoção da qualidade de vida, prevenção de doenças e adoção de hábitos saudáveis podem contribuir para a diminuição da sinistralidade.

Monitoramento e auditoria: As operadoras realizam o monitoramento constante dos gastos assistenciais, verificando a qualidade dos serviços prestados, a adequação dos procedimentos realizados e a detecção de possíveis fraudes ou abusos.

Negociação de contratos e serviços: As operadoras negociam com os prestadores de serviços de saúde para obter melhores condições contratuais, preços mais competitivos e qualidade no atendimento, buscando otimizar os recursos e controlar os custos assistenciais.

Possibilidade de rescisão do contrato:

Os planos de saúde coletivos podem ser rescindidos tanto pela operadora quanto pela pessoa jurídica contratante. No caso de rescisão por parte da operadora, é necessário que ela notifique os beneficiários com antecedência mínima de 60 dias. Caso ocorra a rescisão do contrato, a operadora deve oferecer aos beneficiários a possibilidade de migrarem para outros planos de saúde compatíveis com o anterior.

Direitos dos beneficiários de planos de saúde coletivos:

Apesar de serem contratos de adesão, os beneficiários dos planos de saúde coletivos possuem direitos garantidos por lei. Alguns desses direitos incluem:

a) Cobertura assistencial: Os beneficiários têm direito à cobertura de consultas, exames, internações e outros procedimentos previstos no contrato, de acordo com as diretrizes da ANS.

b) Contrato de adesão: Os beneficiários devem ler atentamente o contrato de adesão do plano de saúde coletivo, verificando as cláusulas referentes à cobertura, prazos, carências, reajustes e formas de cancelamento.

c) Informações claras e acessíveis: A operadora do plano de saúde deve fornecer informações claras e acessíveis sobre as condições do contrato, rede credenciada, coberturas e exclusões, além de manter um canal de atendimento adequado para esclarecimento de dúvidas e solução de problemas.

d) Reajustes de mensalidade: Os reajustes das mensalidades dos planos de saúde coletivos são regulamentados pela ANS e devem seguir critérios estabelecidos. No entanto, é importante que os beneficiários estejam atentos aos reajustes abusivos e busquem orientação jurídica caso identifiquem irregularidades.

e) Rescisão do contrato ou não aderência: Tanto o beneficiário quanto a operadora do plano têm direito de rescindir o contrato de plano de saúde individual. Além disso, o integrante deste grupo coletivo tem o direito de optar, sempre, se tem interesse ou não de aderir ao plano de saúde. É essencial conhecer as regras e procedimentos para o cancelamento do plano, bem como as possíveis penalidades e direitos do beneficiário nessa situação;

f) Carência: Em contratos novos familiares, a operadora de plano de saúde tem o direito de prever prazos de carência, para alguns serviços, antes de libera-lo. Estes prazos de carência são previstos em leis, e, a sua mudança sem justificativa implicará em prática abusiva. Verifique antes com a sua operadora, para que não seja surpreendido. A palavra-chave é planejamento.

g) Manutenção do contrato em caso de desligamento: Em situações em que o beneficiário se desliga da pessoa jurídica contratante, como em casos de demissão ou aposentadoria, ele tem o direito de manter o contrato de plano de saúde coletivo, desde que assuma integralmente o pagamento das mensalidades.

Contratos para PMEs com menos de 30 vidas

Os reajustes para pequenas e medias empresas, com menos de 30 vidas, foi regulamentada, através da Resolução Normativa de nº 309 da ANS, criando regras bastantes especificas para aplicação do reajuste por sinistralidade.

A base de cálculo, para estes grupos de planos, é feita da seguinte forma:

1. O plano de saúde é obrigado a realizar um agrupamento de TODOS os contratos com menos de 30 vidas;

2. Com isso, todos os contratos em andamento, serão analisados de forma global. Ou seja, é feito um grande grupo com todos estes contratos;

3. De tal forma, os cálculos e reajustes serão efetuados para todos os beneficiários do plano de saúde;

Esta regra beneficia o consumidor empresarial, visto que a sinistralidade é pulverizada em diversos contratos, adequando melhor a realidade do micro e pequeno empreendedor.

Revisões de reajustes de planos coletivos

O plano de saúde tem o direito de efetuar o reajuste. Mas a transparência também deve existir. Muitas das vezes os cálculos são bastante obscuros e nebulosos, de difícil compreensão. Também não existe uma comunicação clara e objetiva aos beneficiários sobre como e quando é feito o reajuste do plano de saúde.

De tal forma, o consumidor é jogado a sua própria sorte, com receio de questionar o plano de saúde e perder a cobertura, visto que o plano de saúde coletivo pode ser rescindido, unilateralmente, pela operadora.

Mas, os tribunais vêm entendendo que é possível efetuar o reajuste nos planos coletivos, quando os percentuais fogem a normalidade, demonstrando abusivos e onerosos para a empresa e seus colaboradores, devido à falta de transparência e objetividade em tal medida.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão.

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la.

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema.

Conclusão:

A sinistralidade em planos de saúde é uma questão complexa e desafiadora para as operadoras, que precisam equilibrar as despesas assistenciais com as receitas obtidas. A adoção de medidas de controle adequadas e a observância das normas estabelecidas pela ANS são essenciais para garantir a sustentabilidade dos planos e a qualidade do atendimento aos beneficiários. É importante que as operadoras se comprometam em oferecer um plano de saúde acessível, com coberturas adequadas e sem desrespeitar os direitos dos beneficiários.

A busca por um equilíbrio entre os interesses das operadoras e dos beneficiários é fundamental para um sistema de saúde suplementar saudável e eficiente. Caso ocorra um reajuste abusivo, procure a ajuda de um advogado especializado em direito de saúde para te orientar.