Introdução:

O reajuste de plano de saúde é um tema relevante e de grande interesse para os consumidores que utilizam esse serviço. Neste artigo jurídico, discutiremos os aspectos legais do reajuste de planos de saúde, os limites estabelecidos pela legislação e a proteção ao consumidor diante desses aumentos.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

Regulamentação e órgãos responsáveis:

Os planos de saúde individuais estão sujeitos à regulamentação e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por estabelecer normas e diretrizes para o setor. A ANS define as regras relacionadas à cobertura mínima, carências, reajustes e demais aspectos que devem ser observados pelos planos de saúde individuais.

O reajuste de planos de saúde é regulamentado por tal agência que estabelece as regras e critérios para a aplicação desses aumentos. A legislação também prevê a necessidade de prévia justificativa e transparência por parte das operadoras de planos de saúde.

O que é reajuste de plano de saúde

O reajuste de plano de saúde é um mecanismo utilizado pelas operadoras para ajustar o valor das mensalidades dos planos de saúde. Esse reajuste é necessário para que as empresas consigam equilibrar seus custos e manter a sustentabilidade financeira do serviço.

Tipos de Reajuste:

Existem diferentes tipos de reajuste aplicados aos planos de saúde, como o reajuste anual, o reajuste por faixa etária e o reajuste por sinistralidade. Cada um desses tipos possui regras específicas e limites estabelecidos pela ANS.

Reajuste Anual: O reajuste anual é um aumento aplicado a todos os beneficiários de um determinado plano de saúde, independentemente da utilização dos serviços. A ANS estabelece um índice máximo de reajuste anual, que varia de acordo com a modalidade do plano (individual/familiar ou coletivo) e o período de contratação.

Reajuste por Faixa Etária: O reajuste por faixa etária é aplicado conforme a idade do beneficiário, sendo permitido apenas a partir dos 59 anos de idade. A ANS estabelece limites para esse tipo de reajuste, visando evitar aumentos abusivos e garantir o acesso dos idosos aos planos de saúde.

Reajuste por Sinistralidade: O reajuste por sinistralidade é aplicado com base na utilização efetiva dos serviços pelos beneficiários. No entanto, a ANS estabelece limites para esse tipo de reajuste, evitando aumentos excessivos que possam comprometer a acessibilidade aos planos de saúde.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são: 

Cobertura: Os beneficiários têm direito a um plano referência que cumpra as coberturas e segmentações assistenciais estabelecidas pela ANS. Em casos de negativa injustificada de cobertura ou descumprimento das obrigações contratuais, os beneficiários têm o direito de buscar amparo legal para fazer valer seus direitos.

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência. 

upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Revisões de ajustes 

Reajustes tidos como abusivos pode ser revisto, por diversos meios. No qual iremos citar alguns deles:

Revisão administrativa: Os consumidores têm o direito de questionar aumentos considerados abusivos nos planos de saúde. É importante buscar orientação jurídica e recorrer aos órgãos competentes, como a ANS e os órgãos de defesa do consumidor, para garantir a proteção de seus direitos.

Revisão Judicial: Caso não haja acordo entre as partes envolvidas, é possível buscar a revisão judicial do reajuste aplicado. Os tribunais têm se posicionado de forma favorável aos consumidores em casos de reajustes abusivos, garantindo a revisão dos valores e a proteção dos direitos do consumidor.

Planos de Saúde Coletivos: Os reajustes aplicados em planos de saúde coletivos possuem particularidades, pois estão sujeitos a negociações entre a operadora e o contratante, como empresas ou associações. No entanto, a ANS tem estabelecido medidas para maior transparência e controle desses reajustes.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. 

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Conclusão:

O reajuste de plano de saúde é um tema que envolve aspectos legais, limites estabelecidos pela legislação e a proteção ao consumidor. É fundamental que os consumidores estejam cientes de seus direitos e busquem orientação jurídica quando necessário. 

A atuação dos órgãos reguladores e dos órgãos de defesa do consumidor é essencial para garantir a justiça e a equidade nos reajustes de planos de saúde, assegurando o acesso a um serviço de qualidade para todos. Caso ocorra, procure ajuda de um advogado especializado em direito de saúde para te auxiliar em sua demanda.