Introdução:

Os planos de saúde de autogestão são uma modalidade específica de assistência à saúde que possui características distintas em relação aos planos convencionais. Neste artigo, discutiremos os aspectos jurídicos e as vantagens dos planos de saúde de autogestão, fornecendo informações relevantes aos beneficiários interessados nessa modalidade.

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço, em planos de auto gestão, são regidos pelo o código civil e a constituição brasileira. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a 

O que são planos de saúde de autogestão?

Os planos de saúde de autogestão são aqueles administrados por uma entidade ou instituição que possui um vínculo direto com os beneficiários. Geralmente, essas entidades são criadas por empresas, associações ou sindicatos, visando proporcionar assistência à saúde a um grupo específico de pessoas. Nesse tipo de plano, os próprios beneficiários têm participação na gestão, governança e fiscalização do sistema de saúde.

Regulamentação e órgãos responsáveis:

Os planos de saúde de autogestão são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece as normas e diretrizes a serem seguidas por esses planos. Além disso, existe uma entidade específica para fiscalizar e promover a autogestão: a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que tem como objetivo representar as entidades de autogestão e defender seus interesses.

Vantagens dos planos de saúde de autogestão:

Os planos de saúde de autogestão oferecem diversas vantagens aos seus beneficiários. Algumas das principais são:

a) Participação na gestão: Os beneficiários têm voz ativa na gestão do plano, podendo participar de assembleias, eleger representantes e influenciar nas decisões relacionadas à assistência à saúde.

b) Foco nas necessidades dos beneficiários: Por serem administrados por uma entidade ligada aos próprios beneficiários, os planos de autogestão têm maior flexibilidade para atender às necessidades específicas do grupo, adaptando-se às demandas e prioridades dos beneficiários.

c) Custos mais acessíveis: Os planos de autogestão tendem a apresentar custos mais acessíveis em comparação com os planos convencionais. Isso ocorre, em parte, devido à ausência de intermediários e à maior autonomia na administração dos recursos.

d) Cobertura abrangente: Os planos de autogestão costumam oferecer uma cobertura abrangente, incluindo consultas, exames, internações, cirurgias e outros procedimentos, conforme determinado pelas normas da ANS.

Aspectos jurídicos dos planos de saúde de autogestão:

Existem aspectos jurídicos específicos relacionados aos planos de saúde de autogestão que beneficiários e gestores devem estar cientes. Alguns pontos importantes são:

a) Regras de ingresso: Os critérios de elegibilidade para aderir aos planos de autogestão são estabelecidos pela entidade gestora. Esses critérios podem variar de acordo com o vínculo dos beneficiários com a entidade, como ser funcionário de uma empresa, membro de uma associação ou filiado a um sindicato.

b) Contrato de adesão: Assim como nos planos convencionais, os beneficiários dos planos de autogestão também assinam um contrato de adesão. É essencial que os beneficiários leiam atentamente todas as cláusulas contratuais, incluindo as relativas à cobertura, prazos, carências, reajustes e formas de cancelamento.

c) Fiscalização e regulação: Os planos de autogestão estão sujeitos à fiscalização da ANS, que verifica o cumprimento das normas estabelecidas para o setor. É importante que a entidade gestora esteja em conformidade com as obrigações legais e normativas para garantir a qualidade e a segurança dos serviços prestados.

Inaplicabilidade do código de defesa ao consumidor:

Os planos de autogestão e seus contratos não serão regidos pelo código de defesa ao consumidor, visto que não há um caráter mercantilista e que visa o lucro. Porque, o plano de autogestão não efetua a comercialização para outros públicos, a não ser aqueles, restritamente, que preenche os requisitos determinados o estatuto social. 

Também, o STJ, entendeu que, como a participação do conveniado é ampla e irrestrita, tanto na gestão, administrativa, fiscal e financeira, o plano de autogestão não configuraria como prestador de serviço, conforme os parâmetros do Código de defesa ao consumidor. 

Diante disso, todas as falhas na prestação de serviços serão reguladas pelo código civil, tendo implicações severas na aplicação dos direitos e como ele é aplicado. 

Alguns de tais direitos é a prescrição, por exemplo, no código de defesa a consumidor tem um prazo de 5 anos, e no código civil o prazo é de 3 anos. Revisões de cláusulas abusivas, vícios na prestação de serviço, reajustes de mensalidades e dentre outros direitos, todos eles serão analisados de acordo com o código civil. 

Cuidados Legais:

Para evitar problemas futuros, é fundamental adotar alguns cuidados legais durante a contratação do plano de saúde. Dentre eles, destacam-se: ler o contrato atentamente antes de assinar, esclarecer todas as dúvidas com a operadora, guardar uma cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento, manter a documentação atualizada, manter um registro das reclamações e solicitações realizadas, entre outros. Essas precauções podem ser úteis em caso de eventual conflito com a operadora.

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do conveniado requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Conclusão:

Os planos de saúde de autogestão representam uma opção diferenciada para os beneficiários que desejam ter maior participação na gestão do seu plano e uma assistência à saúde mais direcionada às suas necessidades. Compreender os aspectos jurídicos e as vantagens dessa modalidade é fundamental para tomar decisões informadas e garantir uma assistência de qualidade. Caso aconteça algum problema é de suma importância a orientação com um advogado especializado em direito de saúde para a garantia dos seus direitos.