Introdução:

O plano de saúde é um benefício importante para garantir a segurança e o cuidado com a saúde de você e de sua família. No contexto dos planos de saúde, o termo “plano referência” é amplamente utilizado para descrever uma modalidade de cobertura que serve como base para as operadoras. 

Primeiramente, devemos falar sobre o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Este contrato é regulamentado pela lei de nº lei de nº 9.656 de junho de 1998, lei dos planos de saúde, no qual se criou diversas normas restritivas e aquisitivas de direito. Além disso, ela criou também a Agência Nacional de Saúde Suplementar que é responsável por fiscalizar e regular o setor de saúde privada e a comercialização de seguro saúde e as operadoras de planos de saúde. 

O contrato em si, é tratado como um contrato de prestação de serviço, no qual, a operadora disponibiliza os serviços voltados a saúde do paciente, em quanto, o beneficiário paga uma mensalidade ou anuidade, como contra prestação. 

Ressaltamos que os contratos de planos de saúde têm como objetivo a promoção da saúde dos beneficiários, portanto, os planos de saúde devem e precisar promover o bem estar da saúde física e mental e o devido tratamento de quaisquer doenças. Além da lei dos planos de saúde, os contratos de prestação de serviço são regidos pelo código de defesa ao consumidor, o código civil e a constituição brasileira. 

Regulamentação e órgãos responsáveis:

Os planos de saúde individuais estão sujeitos à regulamentação e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por estabelecer normas e diretrizes para o setor. A ANS define as regras relacionadas à cobertura mínima, carências, reajustes e demais aspectos que devem ser observados pelos planos de saúde individuais.

Definição de plano referência:

Um plano referência é um tipo de plano de saúde que deve cumprir requisitos mínimos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esses requisitos envolvem coberturas e segmentações assistenciais obrigatórias, a fim de assegurar uma assistência mínima aos beneficiários.

Papel do plano referência nas operadoras de planos de saúde:

O plano referência desempenha um papel fundamental nas operadoras de planos de saúde, tanto do ponto de vista regulatório quanto para os beneficiários. Algumas das suas principais funções incluem:

a) Parâmetro de cobertura: O plano referência estabelece um padrão mínimo de cobertura que as operadoras devem oferecer. Isso garante que os beneficiários tenham acesso a serviços essenciais, como consultas médicas, exames, internações e cirurgias.

b) Segurança e transparência: O plano referência proporciona segurança e transparência aos beneficiários, uma vez que estabelece as coberturas e segmentações assistenciais que devem ser oferecidas pelas operadoras. Isso evita práticas abusivas e garante que os beneficiários saibam o que esperar do seu plano de saúde.

c) Proteção ao consumidor: O plano referência visa proteger os direitos dos beneficiários, garantindo uma assistência mínima e evitando a negativa injustificada de cobertura por parte das operadoras. Essa modalidade de plano de saúde estabelece um padrão que deve ser seguido pelas operadoras, protegendo os consumidores de práticas irregulares.

Direitos do Consumidor:

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos incluem informações claras e completas sobre o plano, a possibilidade de escolha da operadora e da modalidade de contratação, a garantia de cobertura dos procedimentos previstos no contrato, o direito de rescisão contratual, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e esteja atento a eventuais abusos por parte da operadora. Alguns deles são: 

Cobertura: Os beneficiários têm direito a um plano referência que cumpra as coberturas e segmentações assistenciais estabelecidas pela ANS. Em casos de negativa injustificada de cobertura ou descumprimento das obrigações contratuais, os beneficiários têm o direito de buscar amparo legal para fazer valer seus direitos.

Rescisão Contratual: O consumidor tem o direito de rescindir o contrato de plano de saúde a qualquer momento, desde que observe as regras estabelecidas no contrato e na legislação. A operadora também pode rescindir o contrato em determinadas situações, desde que cumpra as formalidades legais. É importante estar ciente dos direitos e deveres tanto na rescisão contratual por parte do consumidor quanto por parte da operadora.

Portabilidade: A portabilidade de plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários de planos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa opção permite que os usuários migrem de um plano de saúde para outro, dentro da mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem a necessidade de cumprir novamente os prazos de carência. 

upgrade de plano de saúde: O upgrade de plano de saúde refere-se à mudança para uma modalidade de plano que oferece uma cobertura mais ampla e serviços adicionais em relação ao plano atual. É uma forma de o beneficiário obter um nível superior de assistência médica, incluindo um maior número de procedimentos, especialidades médicas e hospitais credenciados.

Cláusulas Contratuais: Ao assinar o contrato de plano de saúde, é essencial ler atentamente todas as cláusulas e condições estabelecidas. As cláusulas devem ser claras, precisas e não podem impor ônus excessivos ao consumidor. É importante verificar se o contrato prevê a cobertura dos procedimentos desejados, as carências, as exclusões, as regras de reajuste, os prazos para atendimento, as penalidades em caso de descumprimento, entre outros aspectos relevantes.

Reajustes nas mensalidades: as mensalidades dos planos de saúde podem sofrer reajustes anuais, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

Carência: todo plano de saúde tem uma carência mínima para determinados procedimentos. Não podendo, nunca, ser superior a 24 meses, conforme determina ANS

Canais de reclamações

Caso haja algum tipo de controvérsia referente ao contrato, indicamos ao consumidor abrir uma reclamação na ouvidoria e no SAC. Tais órgãos solucionam alguns problemas, administrativamente, de forma rápida e eficiente. Mas não sendo resolvido internamente, você poderá abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde -ANS, no qual essa reclamação será tratada e respondida pela empresa que gerencia seu plano de saúde. 

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam a resposta dentro do prazo de 5 dias úteis. Caso sua solicitação seja negada, o consumidor deve persistir na reclamação, agora para os órgãos de proteção ao consumidor. No PROCON, através das suas agências físicas ou online, via o site consumidor.gov.br, o consumidor deve efetuar a sua reclamação, no qual será respondida no prazo estipulado pelo órgão. 

Em todas essas ligações, o consumidor deve anotar a data, horário, nome do atendente e o protocolo da ligação. Além disso, É UM DIREITO do consumidor requerer a CÓPIA DA LIGAÇÃO, no qual a empresa deve enviá-la no prazo de 10 dias. O consumidor deve requerê-la no prazo máximo de 90 dias. Mas caso queira efetuar a gravação o consumidor não deve se furtar de fazê-la. 

Guarde todos os comprovantes, tanto da fatura e das respostas, tente sempre efetuar todas essas reclamações através de chat ou WhatsApp, porque você terá o registro por escrito. Tire os prints da tela para comprovar que você tentou solucionar o problema. 

Conclusão:

O plano referência desempenha um papel importante no contexto das operadoras de planos de saúde, garantindo uma assistência mínima aos beneficiários e protegendo seus direitos. É fundamental que os beneficiários estejam cientes das coberturas e segmentações assistenciais previstas nesse tipo de plano, bem como dos seus direitos e dos aspectos jurídicos relacionados. Em caso de dúvidas ou situações adversas, é recomendado buscar orientação de um advogado especializado em direito de saúde para garantir o cumprimento dos direitos e a adequada prestação de serviços de saúde.