Plano de Saúde terá de custear cirurgia para correção mandibular.
A equipe de juristas concluiu que é responsabilidade do profissional qualificado indicar a opção apropriada para tratar a condição médica de seu paciente.
A 1ª câmara Cível do TJ/AL, ao confirmar a decisão anterior, determinou que a Amil deve financiar uma intervenção cirúrgica para uma beneficiária que enfrenta problemas de prognatismo mandibular.
Sob a supervisão do desembargador Paulo Barros da Silva Lima, o grupo de juízes concordou que cabe ao profissional habilitado sugerir a alternativa mais adequada para o tratamento da doença que afeta o paciente, não sendo responsabilidade do plano de saúde questionar o tratamento ou os procedimentos específicos.
Na esfera judicial, a beneficiária relatou sofrer constantemente de dores de cabeça, disfunção temporomandibular (DTM) e dificuldade de mastigação, razão pela qual necessita de uma cirurgia. No entanto, o plano negou a cobertura do procedimento, alegando que não está listado no rol da ANS.
Inicialmente, a autora obteve uma decisão favorável em primeira instância. A Amil apelou, e a beneficiária também, buscando a fixação de danos morais.
Ao analisar o caso, o relator enfatizou que é papel do profissional qualificado indicar a melhor opção para o tratamento da doença do paciente.
“Além disso, é consenso na jurisprudência nacional que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, sendo uma cobertura mínima que as operadoras de saúde devem usar como referência.”
Portanto, de acordo com o magistrado, a ilegalidade da recusa de cobertura pelo plano de saúde está clara, sendo necessário manter a sentença que reconheceu a responsabilidade da operadora de saúde em fornecer os materiais/procedimentos mencionados.
No que diz respeito à condenação por danos morais, ele observou que a recusa injustificada cria uma situação de angústia psicológica, justificando a reparação.
Assim, fixou o valor da indenização em R$ 5 mil.
