Muitas pessoas têm dúvidas sobre o que exatamente um plano de saúde individual cobre. Afinal, será que esse tipo de plano tem uma cobertura menor do que os planos coletivos? Há restrições? O plano individual cobre procedimentos hospitalares, cirurgias, terapias, exames, internações, partos?

Neste artigo, vamos explicar tudo sobre a cobertura dos planos individuais, destacando os direitos dos consumidores, os tipos de coberturas previstas, as regras da ANS, e o que fazer caso algum procedimento seja negado. Se você quer entender como funciona a cobertura de procedimentos no plano individual, siga a leitura até o fim.

O que é um plano de saúde individual?

O plano de saúde individual é aquele contratado diretamente por uma pessoa física, sem a intermediação de uma empresa ou associação. Ele pode ser:

 Individual: apenas para o titular;

 Familiar: quando inclui dependentes, como filhos, cônjuge, enteados ou até pais.

Esse tipo de plano é regulamentado pela ANS, o que significa que possui regras mais rígidas em relação a reajustes, cobertura mínima obrigatória e garantias ao consumidor, diferentemente dos planos coletivos.

Plano individual cobre procedimentos diferentes dos demais tipos?

Não necessariamente. A cobertura dos procedimentos depende do tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia) e não da categoria (individual, coletivo por adesão ou empresarial).

Isso significa que, se dois planos — um individual e outro coletivo — forem do mesmo tipo, terão cobertura semelhante, seguindo as regras mínimas do Rol de Procedimentos da ANS.

A única diferença prática está na gestão contratual e regras de reajuste — mas não nos tipos de procedimentos cobertos.

Quais são os tipos de cobertura possíveis?

A cobertura de um plano individual depende do que foi contratado. Os tipos principais são:

1. Ambulatorial

Cobre:

 Consultas médicas em clínicas e consultórios;

 Exames simples e complexos;

 Procedimentos de baixa complexidade (curativos, pequenas cirurgias, etc.);

 Terapias (fonoaudiologia, fisioterapia, psicoterapia, etc.);

 Atendimento de urgência nas primeiras 12 horas.

Não cobre internação.

2. Hospitalar sem obstetrícia

Cobre:

 Internações hospitalares;

 Cirurgias e procedimentos em ambiente hospitalar;

 Atendimento de urgência e emergência com internação.

Não cobre pré-natal nem parto.

3. Hospitalar com obstetrícia

Tudo o que o hospitalar cobre, mais:

 Consultas e exames do pré-natal;

 Parto;

 Cobertura para o recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida.

4. Plano-referência

É o plano mais completo obrigatório desde a Lei nº 9.656/98. Cobre:

 Todos os atendimentos ambulatoriais;

 Internações;

 Cirurgias;

 Parto;

 Urgência e emergência.

O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS?

O Rol da ANS é uma lista atualizada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ele define os procedimentos mínimos obrigatórios que qualquer plano deve cobrir, de acordo com o tipo de plano contratado.

Inclui:

 Consultas;

 Exames laboratoriais e de imagem;

 Cirurgias;

 Internações;

 Terapias ocupacionais e multidisciplinares;

 Medicamentos utilizados durante internações hospitalares;

 Parto e cuidados ao recém-nascido.

Importante: o plano não é obrigado a cobrir o que está fora do Rol da ANS, a menos que isso esteja previsto em contrato.

O plano individual cobre doenças graves, como câncer?

Sim, desde que o tratamento esteja incluído no Rol da ANS e o plano seja compatível (geralmente hospitalar com ou sem obstetrícia ou referência).

Tratamentos oncológicos cobertos:

 Cirurgias oncológicas;

 Quimioterapia;

 Radioterapia;

 Internações;

 Exames para diagnóstico e acompanhamento;

 Terapias de suporte (nutrição, fono, etc.).

Medicamentos orais para câncer também estão incluídos no Rol da ANS, se administrados em regime domiciliar e constarem na lista oficial.

Plano individual cobre transplantes?

Depende do tipo de transplante. Os planos de saúde cobrem alguns transplantes, como:

 Rim;

 Córnea;

 Medula óssea (em parte).

Transplantes de coração, fígado e pulmão não estão obrigatoriamente incluídos, a menos que haja cláusula contratual específica.

Plano individual cobre cirurgias plásticas?

Somente cirurgias com finalidade reparadora, como:

 Reconstrução de mama após câncer (Lei nº 9.656/98);

 Correção de fissura labiopalatina;

 Cirurgia reparadora após grande perda de peso;

 Reparos pós-acidentes ou queimaduras.

Cirurgias com finalidade estética pura não são obrigatórias.

E os atendimentos de emergência?

Se o plano for hospitalar (com ou sem obstetrícia) ou referência, ele deve cobrir integralmente atendimentos de emergência, incluindo:

 Atendimento imediato em pronto-socorro;

 Internações de urgência (como infartos, AVC, acidentes);

 Cirurgias emergenciais.

Posso contratar cobertura adicional no plano individual?

Sim. Muitas operadoras oferecem coberturas opcionais, mediante pagamento adicional. Entre elas:

 Cobertura odontológica;

 Cobertura para vacinas além das obrigatórias;

 Cobertura internacional;

 Acomodação em quarto privativo;

 Serviços de telemedicina e assistência domiciliar.

O que fazer se o plano individual negar cobertura?

Se você tem direito a determinado procedimento pelo Rol da ANS e o plano se nega a cobrir, isso é considerado negativa indevida, e você pode:

1. Solicitar justificativa por escrito

A operadora é obrigada a fornecer por escrito, em até 24 horas, a justificativa técnica da negativa.

2. Registrar reclamação na ANS

 Site oficial: www.gov.br/ans

 Central de atendimento: 0800 701 9656

 App ANS no celular.

3. Acionar o Procon ou a Justiça

Em casos graves ou reincidentes, procure o Procon ou um advogado especializado em direito do consumidor ou saúde.

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Conclusão

O plano de saúde individual cobre uma ampla variedade de procedimentos, desde que estejam incluídos no tipo de cobertura contratada e estejam listados no Rol da ANS. A modalidade do plano (individual, coletivo ou empresarial) não determina quais procedimentos são cobertos — o que importa é o tipo de cobertura (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, referência).

Se você tem um plano individual e está em dúvida se determinado exame, cirurgia ou tratamento está coberto, verifique: