O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Se Recusa a Cobrir um Procedimento Médico Necessário

Os planos de saúde são uma importante garantia para quem deseja ter acesso rápido e de qualidade a serviços médicos e hospitalares. No entanto, muitos usuários enfrentam uma situação frustrante e preocupante: a recusa do plano de saúde em cobrir procedimentos médicos necessários para tratamento ou diagnóstico.

Quando isso acontece, a saúde e a vida do paciente ficam em risco, e a dúvida surge: quais são os direitos do consumidor? Como agir legalmente para garantir o procedimento? É possível obrigar o plano a cobrir o tratamento? Este texto, elaborado pelo escritório Ferreira Cruz Advogados, vai explicar tudo o que você precisa saber sobre esse tema, esclarecendo dúvidas comuns e orientando sobre como proceder.

Por Que os Planos de Saúde Recusam Cobertura de Procedimentos?

Antes de entender o que fazer, é importante conhecer as principais razões pelas quais os planos de saúde negam a cobertura:

1. Procedimento não previsto no contrato

Alguns tratamentos ou exames podem não estar incluídos no rol de procedimentos cobertos pelo plano contratado.

2. Carência

Quando o plano está dentro do período de carência, a cobertura ainda não está garantida para determinados procedimentos.

3. Procedimentos experimentais ou não aprovados

Tratamentos considerados experimentais, sem comprovação científica, podem ser recusados.

4. Exames ou terapias fora da rede credenciada

O plano pode negar a cobertura para atendimento em profissionais ou clínicas não autorizadas.

5. Falta de autorização prévia

Alguns procedimentos exigem autorização da operadora, que pode ser negada por alegações técnicas ou burocráticas.

6. Cobertura para doenças preexistentes

Dependendo do contrato e da legislação aplicável, procedimentos relacionados a doenças preexistentes podem ter restrições.

Quais Procedimentos o Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir?

No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde e define um rol mínimo de procedimentos que as operadoras devem cobrir obrigatoriamente.

Rol da ANS

Este rol inclui consultas, exames, cirurgias, terapias e tratamentos essenciais. A lista é atualizada periodicamente, mas cobre a maioria dos procedimentos comuns e necessários.

Cobertura Obrigatória por Lei

Além do rol da ANS, o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal garantem:

Atendimento em casos emergenciais;

Cobertura de procedimentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam na lista da ANS, em algumas situações (decisões judiciais recentes têm ampliado essa proteção).

O Que Fazer Quando o Plano Recusa Cobertura?

Passo 1: Verifique o Contrato e o Rol da ANS

Leia atentamente seu contrato e consulte o rol da ANS para verificar se o procedimento está previsto.

Passo 2: Solicite Justificativa Formal da Negativa

Exija que o plano informe por escrito os motivos da recusa. Isso será importante para futuras reclamações.

Passo 3: Converse com o Médico Responsável

Peça ao médico que explique a necessidade do procedimento e faça um pedido formal ao plano, justificando a urgência e a importância para sua saúde.

Passo 4: Registre Reclamação na ANS e nos Órgãos de Defesa do Consumidor

Você pode registrar queixa na ANS e também em órgãos como o Procon para formalizar a denúncia e buscar mediação.

Passo 5: Procure um Advogado Especializado

Caso a negativa persista, é fundamental buscar orientação jurídica especializada para analisar o caso e avaliar medidas legais cabíveis.

Medidas Jurídicas Para Garantir a Cobertura do Procedimento Médico

1. Ação Judicial (Mandado de Segurança ou Ação de Obrigação de Fazer)

O advogado pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a autorizar o procedimento, principalmente em casos de urgência.

2. Pedido Liminar

No processo, é comum solicitar uma decisão liminar para garantir a cobertura imediata enquanto o caso é analisado.

3. Indenização por Danos Morais

Se a negativa causar sofrimento, agravamento da doença ou risco à vida, pode ser possível pedir indenização por danos morais.

Documentos Necessários Para Entrar com Ação Contra o Plano de Saúde

Contrato do plano de saúde;

Negativa formal da cobertura (documento da operadora);

Laudo médico que comprove a necessidade do procedimento;

Prontuários, exames e receitas médicas;

Comprovantes de pagamento do plano;

Correspondências trocadas com a operadora.

Prazo para Reclamar Contra a Negativa do Plano de Saúde

O prazo para entrar com ação judicial por negativa indevida é de até 5 anos após o ocorrido, segundo o Código Civil.

Por isso, não deixe para depois! Quanto antes buscar seus direitos, maior a chance de evitar danos à sua saúde.

Dicas Para Evitar Problemas com o Plano de Saúde

Leia com atenção o contrato e tire dúvidas antes de contratar;

Informe-se sobre a cobertura exata e o rol da ANS;

Mantenha toda documentação organizada;

Sempre solicite documentos escritos em casos de negativas;

Procure atendimento médico com profissionais credenciados;

Em caso de dúvida, busque auxílio jurídico preventivo.

Ferreira Cruz Advogados: Seu Parceiro Contra Negativa Indevida do Plano de Saúde

No Ferreira Cruz Advogados, contamos com uma equipe especializada em Direito da Saúde e defesa do consumidor para ajudar você a:

Analisar seu contrato e direitos;

Avaliar a necessidade médica e documental;

Negociar com a operadora de saúde;

Propor ação judicial com pedido de liminar;

Buscar indenização por danos causados;

Acompanhar o processo até a sentença.

Conclusão

A recusa do plano de saúde em cobrir um procedimento médico necessário pode colocar a sua saúde e a de sua família em risco, mas você não está desamparado.

Conhecer seus direitos e saber como agir é fundamental para garantir o acesso ao tratamento correto e evitar prejuízos.

Se o seu plano negou um procedimento essencial, procure orientação jurídica especializada. O Ferreira Cruz Advogados está pronto para defender você com ética, agilidade e competência.