Plano de Saúde Recusando Cirurgia de Alta Complexidade em Porto Alegre: Como Agir
Se você mora em Porto Alegre ou região e teve uma cirurgia de alta complexidade negada pelo seu plano de saúde, este artigo é para você. A recusa de procedimentos cirúrgicos, especialmente os mais delicados, pode causar não apenas prejuízo à saúde do paciente, mas também violação grave de direitos fundamentais.
Neste conteúdo elaborado pelo escritório Ferreira Cruz Advogados, referência em Direito da Saúde, você vai entender:
• O que caracteriza uma cirurgia de alta complexidade;
• Por que os planos de saúde costumam negar esse tipo de procedimento;
• O que diz a legislação brasileira e a ANS;
• Como agir rapidamente para garantir o seu direito;
• Quando e como entrar com ação judicial;
• Como nosso escritório pode ajudar você em Porto Alegre a resolver essa questão com segurança e agilidade.
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O Que É Uma Cirurgia de Alta Complexidade?
Cirurgias de alta complexidade são procedimentos médicos mais avançados, que envolvem tecnologia especializada, risco elevado, equipe multidisciplinar e geralmente estrutura hospitalar de ponta. Exemplos comuns incluem:
• Cirurgias cardíacas (como ponte de safena ou troca de válvula);
• Cirurgias neurológicas (crânio, coluna, tumores cerebrais);
• Transplantes;
• Cirurgias oncológicas (remoção de tumores, reconstrução);
• Cirurgias ortopédicas complexas (próteses, coluna);
• Cirurgias robóticas ou por vídeo com alta tecnologia.
Esses procedimentos geralmente são indicados após avaliação médica rigorosa, sendo muitas vezes a única alternativa viável para preservar a vida e a qualidade de vida do paciente.
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Por Que o Plano de Saúde Pode Negar a Cirurgia?
Apesar da gravidade dos casos, muitas operadoras de plano de saúde em Porto Alegre têm negado cirurgias alegando:
• Que a cirurgia não está no Rol da ANS;
• Que o procedimento é experimental ou inovador;
• Que o médico ou hospital indicado não é credenciado;
• Que o paciente ainda está em período de carência;
• Que falta documentação;
• Que existem outras alternativas menos invasivas.
No entanto, nenhuma dessas justificativas permite o descumprimento do contrato e da lei quando há indicação médica clara e urgência no caso.
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O Que Diz a Lei e a ANS Sobre Isso?
📜 1. Constituição Federal – Direito à Saúde
O artigo 196 da Constituição determina que a saúde é um direito de todos e que o Estado e entidades privadas (como os planos de saúde) devem promovê-la.
📜 2. Código de Defesa do Consumidor (CDC)
O plano de saúde configura uma relação de consumo. Quando a operadora nega um tratamento necessário, prescrito por profissional habilitado, ela comete prática abusiva, passível de reparação judicial.
📜 3. Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde
Estabelece que o contrato deve garantir cobertura de procedimentos médicos, hospitalares e cirúrgicos, conforme o tipo de plano contratado e respeitando as normas da ANS.
📜 4. Rol da ANS e Decisão do STJ
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um Rol com procedimentos obrigatórios. Embora o STJ tenha definido que o Rol é taxativo, existem exceções claras que obrigam a cobertura mesmo fora do Rol, se:
• Houver recomendação médica fundamentada;
• Não houver alternativa terapêutica eficaz;
• Houver aprovação da Anvisa ou evidência científica consolidada.
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Recusar Cirurgia de Alta Complexidade é Abusivo
Quando há prescrição médica clara e o procedimento é a única ou melhor opção, a recusa do plano pode colocar a vida do paciente em risco. A jurisprudência brasileira é firme nesse sentido:
“Negar cirurgia de alta complexidade recomendada por profissional habilitado, especialmente em caráter de urgência, é prática abusiva e configura descumprimento contratual.”
TJRS – Apelação Cível nº XXXXX-XX.2023.8.21.7000
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Como Agir em Caso de Negativa em Porto Alegre?
✅ 1. Solicite a negativa por escrito
O plano de saúde é obrigado por lei a apresentar a justificativa formal da recusa, por escrito, em até 24 horas.
✅ 2. Reúna toda a documentação médica
Inclua:
• Pedido médico;
• Relatório clínico;
• Exames que comprovem a necessidade do procedimento;
• Histórico do paciente.
✅ 3. Registre uma reclamação na ANS e no Procon/RS
Isso pode servir como pressão adicional e gerar sanções administrativas à operadora.
✅ 4. Procure um advogado especializado
Esse é o passo mais importante. Um advogado da área de Direito da Saúde poderá entrar com ação judicial com pedido de liminar, obrigando o plano a autorizar a cirurgia de forma imediata.
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Como Funciona a Ação Judicial?
🧾 Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar
Essa ação tem o objetivo de obrigar judicialmente o plano a autorizar e pagar pela cirurgia negada.
⚡ A liminar pode sair em poucas horas ou dias
Se a cirurgia for urgente ou a saúde do paciente estiver em risco, o juiz pode conceder uma decisão provisória (liminar) obrigando o plano a cobrir o procedimento imediatamente.
💰 Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais
Além da liminar, é possível pedir indenização, especialmente se:
• O paciente teve agravamento do estado de saúde;
• A cirurgia foi adiada ou cancelada;
• Houve abalo emocional ou psicológico;
• O procedimento foi pago do próprio bolso.
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Casos Reais em Porto Alegre
Pacientes em Porto Alegre têm conseguido decisões judiciais rápidas e favoráveis:
Caso 1 – Cirurgia Cardíaca Negada:
Paciente de 62 anos teve cirurgia de válvula mitral negada pelo plano. A Justiça concedeu liminar em 48 horas. O plano foi condenado a pagar R$ 15 mil por danos morais.
Caso 2 – Cirurgia Oncológica Recusada:
Mulher com tumor abdominal teve procedimento considerado “experimental” pelo plano. O juiz determinou a cobertura total após ação ajuizada com urgência.
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Como o Ferreira Cruz Advogados Pode Ajudar
Somos um escritório com forte atuação em Direito Médico e da Saúde, e temos ampla experiência em ações contra planos de saúde em Porto Alegre e no RS.
Oferecemos:
• ✅ Atendimento presencial e online;
• ✅ Avaliação gratuita de casos;
• ✅ Preparação de ações com pedido de liminar;
• ✅ Alta taxa de êxito em decisões judiciais urgentes;
• ✅ Equipe comprometida com seu bem-estar e resultado.
Nossa prioridade é garantir seu direito à vida e à saúde com segurança jurídica.
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Dúvidas Frequentes
❓ Mesmo com carência, posso exigir cirurgia?
Sim, se for urgência ou emergência, a carência não se aplica.
❓ E se o hospital ou médico não for credenciado?
Se não houver alternativa viável na rede credenciada, ou se houver risco de agravamento, a Justiça pode obrigar o plano a cobrir fora da rede.
❓ Posso processar mesmo sem ter dinheiro para pagar a cirurgia particular?
Sim. O pedido de liminar pode garantir autorização imediata, sem necessidade de você arcar com os custos.
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Entre em Contato – Ferreira Cruz Advogados | Porto Alegre
Atendemos clientes de toda Porto Alegre e Região Metropolitana. Consultas presenciais e virtuais.
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A recusa de uma cirurgia de alta complexidade por um plano de saúde não deve ser aceita como normal. A legislação brasileira é clara: se o procedimento for indicado por um médico habilitado e necessário à sua saúde, ele deve ser autorizado.
Se você está passando por isso em Porto Alegre, conte com o Ferreira Cruz Advogados. Nossa equipe está pronta para lutar pelos seus direitos com rapidez, estratégia e resultados.
A sua vida e saúde merecem respeito. E nós vamos garantir isso na Justiça, se for preciso.
